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血胸

血胸血胸胸膜腔积聚血液称血胸,同时积聚血液和空气者称血气胸。在胸部创伤病员中血胸很常见。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。血胸的数量取决于血管破口的大小,血压高低和出血持续的时间,组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所引致。由于破裂的血管小,肺循环血压低,出血处常能被血块所封闭而自行停止,一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂,由于体循环动脉血压高,出血不易自行停止,出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支,上、下腔静脉和肺动静脉破裂,出血量大,伤情重,病人常在短时间内因大量失血死于休克医学百科网 | YxBaike.Com

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病因病理

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血胸创伤性血胸

胸膜腔积血,首先同侧肺受压而萎陷,大量血胸尚可将纵隔推向健侧,对侧肺也受萎陷。大量失血纵隔、肺受压迫,可产生呼吸困难和循环功能紊乱,严重者呈现休克症状。血、气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内,由于肺、膈肌心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用,一般能延迟血液凝固的时间,但有时出血后不久血液即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛,以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸,更常早期出现血凝固。未并发感染的血胸,血液凝固后,附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化,形成纤维组织,覆盖束缚肺和胸壁,限制胸壁活动幅度,压迫肺组织,损害气体交换功能,胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米,这种情况称纤维胸

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血液是细菌繁殖的良好培养基,血胸未经及时处理,从胸壁或胸内器官创口进入的细菌,易引致胸膜腔感染形成脓胸。胸部受作轻后,引起胸膜腔积血,称为血胸。引起胸膜腔积血的原因有:

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(1)肺组织破裂出血。由于循环的压力较低,一般出血量少而缓慢,多能自行停止。
(2)胸壁血管破裂出血。如果是压力较高的动脉出血,不易自行停止。
 (3)心脏和大血管破裂出血。出血多而急,往往于短期内导致失血性休克而死亡。血胸的症状根据出血量、出血速度和病人的体质而有所不同。小量血胸(500毫升以下)可无明显症状。中等量血胸(500-1000毫升)和大量血胸(1000毫升以上)尤其是急性失血者,常常出现脉搏快弱、血压下降、呼吸短促等休克症状。血胸并发感染时,出现高热、寒战、疲乏、出汗等症状。一般小量血胸可自行吸收。若积血量较多,需要作胸膜腔穿刺,抽除积血,促使肺膨胀,以改善肺的呼吸功能,进行性血胸需在作手术治疗。

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疾病分类
1.创伤性血胸:由于胸部外伤造成心脏、大血管破裂出血,或胸壁血管破裂以及肺组织破裂引起的出血。临床上可分为:⑴闭合性血胸:没有胸部创口,多由于胸部创伤引起肋骨骨折,刺破肺组织或肋间血管引起血胸。⑵开放性血胸:多由于锐器伤、枪弹伤或较重的胸部撞击。不但有胸腔积血,还有胸部伤口使外界与胸膜腔相通。⑶迟发性血胸:目前迟发性血胸无统一诊断标准,一般认为胸部创伤2天内未发现血胸,2天后无再次创伤的情况下又发生的血胸称为迟发性血胸
2.继发性血胸:⑴继发于胸部疾病:由于原发于胸壁疾病而造成胸腔积血,如肺癌胸膜腔转移或胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔血性积液等。⑵继发于全身性疾病:继发于全身血液性疾病或免疫性疾病引起的胸腔血性积液。
3.自发性血胸(特发性):少数情况下一些血胸无明显原因,经过治疗好转痊愈后仍未发现病因。这些病人临床多见于胸腔粘连带撕裂常伴有气胸存在,或一些胸膜腔内小的血管瘤破裂。
临床表现

血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。肋骨骨折并发少量血胸,一般失血量较少,临床上不呈现明显症状。出血量多,超过1000ml,且出血速度快者,则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状,以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等。小量血胸常无异常体征。大量血胸则可呈现气管、心脏向健侧移位,伤侧肋间隙饱满,叩诊呈实音。血、气胸病例则上胸部呈鼓音,下胸部实音。呼吸音减弱或消失。由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。 医学百科网 | YxBaike.Com

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诊断鉴别

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血胸血胸

积留在肋膈窦的小量血胸,胸部X线检查可能不易被发现,或见到肋膈角消失。血胸量较多者,则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。血、气胸病例则显示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断。血胸病人经穿刺抽血,胸膜腔积液减少后,可又增多。胸膜腔内血液凝固,穿刺未能抽出血液或仅能抽出少量血液,但休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多;胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者,都提示有进行性出血,需及时处理。 医学百科网 | YxBaike.Com

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胸膜腔积血可引起低热,但如出现寒战高热、白细胞计数增多等化脓性感染征象,则应穿刺抽液送作细菌涂片和培养检查。

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血胸演变形成纤维胸,如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷,呼吸运动减弱,气管、纵隔向病侧移位,肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗及方案

1.非进行性血胸 小量血胸可自然吸收,不需穿刺抽吸。若积血量较多,应早期进行胸膜腔穿刺,抽除积血,促使肺膨胀,以改善呼吸功能。在抽血完毕拔针前,于胸膜腔内注入抗生素,如阿米卡星0.2g,庆大霉素膜腔引流术有助于观察有无进行性出血。

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血胸野猫头鹰

2.进行性血胸 首先输入足量血液,以防治低血容量性休克。须及时剖腩探查,寻找出血部位。如为肋间血管或胸痹内血管破裂,予以缝扎止血。肺破裂出血,—般只需缝合止血。如肺组织严重损伤,刚需作部分肺切除术或肺叶切除术。大血管破裂,往注修补裂口困难,多需作人造血管移植术。

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3.凝固性血胸 最好在出血停止后数日内削胸,清除积血和血块,以防感染或机化。对机化血块.亦以在伤情稳定后早期进行血块和纤维组织剥除术为宜。至于血胸并发感染,应按脓胸处理。 医学百科网 | YxBaike.Com

血胸数量很少,例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症,无需特殊处理。中等量以上血胸(1000ml以下),如出血已自行停止,病情稳定者,可作胸膜腔穿刺术,尽可能抽净积血,或作肋间引流,促使肺扩张,改善呼吸功能,并可预防并发脓胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素,必要时适量输血或补液,纠正低血容量。 医学百科网 | YxBaike.Com

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胸膜腔进行性出血,血胸已在胸膜腔内凝成血块不能抽除,胸壁开放性损伤或胸内器官破裂等情况,则应在输血补液等抗休克治疗开始后,施行剖胸探查术,清除血块和积血,寻找出血来源。肋间血管或胸廓内血管出血者,分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血,但如为广泛裂伤,组织损伤严重,则需作肺部分切除术。胸内器官创伤者,一般病情严重,需紧急救治。对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶(10万u)或链球菌脱氧核糖核酸酶(2.5万u)等纤维蛋白溶解酶,但药物副反应大,价格昂贵,疗效欠满意,现已较少应 医学百科网 | YxBaike.Com

血胸血胸

用。 医学百科网 | YxBaike.Com

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血胸并发胸膜腔感染者,按脓胸进行治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

机化血胸或纤维胸宜在创伤后2~3周,胸膜纤维层形成后施行剖胸术,剥除胸壁和肺表面胸膜上纤维组织板,使胸壁活动度增大,肺组织扩张,呼吸功能改善。过早施行手术则纤维层尚未形成,难於整片剥除。手术过晚则纤维层与肺组织之间可能已产生紧密粘连,剥除时出血多,肺组织亦可多处损破。术后需引流胸膜腔。

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急救措施
创伤性血胸或大量血胸影响呼吸循环衰竭时须采用紧急措施抢救。
1,开放性创伤性血胸首先封堵伤口使之形成暂时性闭合血胸,防止纵膈摆动影响呼吸及循环功能。
2,评估出血量:如病人出现面色苍白、头晕出汗、胸闷憋气、科学谈、脉搏细数等不良反应,表示出血量较大。情况允许时应行胸部X线或CT检查明确出血量。
3,输血输液补充血容量,抗休克治疗,维持血压脉搏的稳定。
4,大量血胸时肺被压缩甚至挤压纵隔,影响心脏或对侧肺。此时,应胸腔穿刺或胸腔闭式引流,排除胸腔积血,促进肺膨胀。
5,如胸腔内有活动性出血,则应急症手术。开胸或胸腔镜下止血。
6,抢救同时应用同时应用止血药物,并应用抗菌素防止继发性感染
预后
      治疗抢救及时的血胸一般不留下后遗症。治疗不彻底会形成机化性血胸,肺纤维板形成限制肺的呼吸,甚至形成感染性脓胸。此时需要后期的再次手术,给病人造成永久性损伤。
相关疾病

创伤性气胸慢性脓胸先天性食管闭锁创伤性窒息食管损伤肺大泡食管失弛缓症先天性肺囊性病  医学百科网 | YxBaike.Com

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