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护士插胃管致患者心脏骤停,到底是过失还是意外?

作者:奔走的急诊老刘 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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老刘最近看到一则“胃管插入脑中”的新闻,感觉挺奇妙的。

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但看到同行分享的国内外个案报道才发现,原来胃管插入颅内也并没有想象那么罕见。插入大脑的、插入脑干的、插入脊髓的,国外对这种事件的个案报道一点儿不隐晦。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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以前真是孤陋寡闻了,老刘只看到过胃管盘在口腔中、插进气管中,还有插停心跳呼吸的。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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案件回顾

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患者男性,69岁,因“左腹股沟区包块4年余”入住当地某三级综合医院住院治疗,入院诊断为:左侧腹股沟难复性疝高血压2级(很高危)冠状动脉粥样硬化心脏病、冠脉支架术后、陈旧性脑梗塞 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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入院当日给予术前准备,口服复方聚乙二醇电解质散清理肠道,腹泻多次,血压骤升,达218mmHg,给予降压药口服,硝普钠微量泵入,手术暂停。肺功能显示:重度混合型功能障碍,FEV1、MVV明显低于正常,血氧饱和度92%~94%,一直未再排便。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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7日后,患者在全麻下行左侧腹股沟无张力疝修补术。手术当晚出现发热、喘憋,给予雾化、退热等处理,此后持续发热、白细胞异常升高(N%80%~95%)、腹胀明显,给予退热、禁饮食、胃肠减压、间断灌肠,效果差。

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术后第5天,护士发现胃管脱出一段,给予盲目插入,随即患者突发呼吸心跳停止,意识丧失,予以抢救,呼吸心跳恢复,仍呈昏迷状态,转入ICU,给予机械通气等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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4日后查头颅CT示:双侧丘脑及中脑背侧低密度影,皮髓界限欠清。会诊意见为:脑梗塞(双丘脑、脑干),陈旧性脑梗塞。患者术后一直呈植物人状态,肺部感染严重,需呼吸机等生命支持,经医生反复告知已无逆转可能,无生还希望,自动出院,回家后于当日死亡。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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出院诊断为:左侧腹股沟难复性疝,呼吸心跳骤停,急性脑血管意外(脑梗塞),重症肺炎(细菌性、支原体),心肺复苏术后缺血缺氧性脑病菌血症脓毒性休克,II呼吸衰竭贫血(中度),急性肝损伤急性肾损伤,继发性胰腺损伤,电解质紊乱(低钙、低钠、低氯、低磷血症),凝血功能异常,低蛋白血症低,T3综合征,高血压病2级很高危,冠状动脉粥样硬化心脏病,冠脉支架术后,陈旧性脑梗塞。

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患方认为,腹股沟斜疝手术系一临床常见病、手术简单、术后恢复快的良性疾病,术后出现死亡的病例极少、极罕见,由于医方在术前、术中及术后未尽高度注意义务,导致患者死亡。后患方诉至法院,要求赔偿各种费用415722.4元。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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案件鉴定 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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患方在诉讼过程中,指出医院存在以下几项过错:

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1.患者术前存在冠心病高血压等,未请心内科等会诊,即术前给予全胃肠泻药,导致患者血压极高,暂停手术; 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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2.患者术前肺功能严重障碍,属手术禁忌证,术前存在肺部炎症,没有给予抗感染及增强肺功能的措施,也没有请呼吸内科会诊,导致术后呼吸衰竭、严重肺部感染;

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3.术前准备不足,患者自口服泻药后一直未排便,术前也未灌肠(可经肛门给予肥皂水灌肠),导致术后排便排气困难、腹胀、腹内压增高,也不排除腹腔间隔室综合征,致使呼吸功能受损、多脏器功能衰竭;

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4.手术方式不当,依现行技术可行腹腔镜微创手术,以减少创伤及并发症;

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5.术后因腹胀给予禁饮食、胃肠减压、灌肠,但补液不足,导致有效循环血量不足,呼吸心跳骤停; 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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6.医方在胃管部分脱出时,盲目插入,导致胃管误入气管窒息死亡。

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案件审理过程中,法院通过摇号选定某鉴定中心对此案进行鉴定,鉴定中心最终给出不予受理通知书,载明: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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“经审查送检材料,被鉴定人突发呼吸心脏骤停后病情加重最终死亡,以我中心现有技术条件和鉴定能力无法明确其呼吸心跳骤停的原因,而该情况直接影响鉴定意见的形成。鉴于上述情况,根据《司法鉴定程序通则》第十五条的相关规定,我中心决定不予受理该案”。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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后医患双方选定第二家司法鉴定所对本案进行鉴定,最终鉴定所出具《司法鉴定意见书》,该意见书第五部分“分析说明”第(二)部分“关于医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析”载明: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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本案被鉴定人因诊断:“左侧腹股沟难复性疝”入医方诊治,入院后查体血压偏高,肺功能异常,给予降压治疗血压平稳后,行左侧腹股沟无张力疝修补术,手术操作顺利。医方术前、术中及术后当日没有给予抗菌素预防感染治疗;被鉴定人术后即出现发烧、腹胀、喘憋;医方仅给予一种抗菌素治疗;后因胃管脱出,给予重插胃管过程中被鉴定人突发呼吸心脏骤停,不排除与不规范操作相关;复苏救治后留有缺血缺氧性脑病;医方诊疗行为存在过错,与被鉴定人的损害后果存在一定因果关系。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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综合考虑,被鉴定人所患左侧腹股沟难复性疝,需行手术治疗;同时自身存在多种基础性疾病不利于术后恢复;术后发生感染是手术难以避免的并发症;自身疾病的发生发展是其损害后果的重要参与因素。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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最终的鉴定意见为:医院对被鉴定人的诊疗过程中存在过错,该过错与被鉴定人的损害后果有因果关系,属次要原因。对鉴定意见,医患双方均未提出异议。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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最终,法院采纳鉴定意见,酌定医方承担30%的赔偿责任,赔偿患方医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计292755.8元。

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插胃管,操作不大风险不小 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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本案中,患方曾经说了一句“盲目插入”胃管,难道胃管不是盲插的吗?

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大血管穿刺可以超声引导,胃管、尿管这些管路,不就是盲插进入的。虽然没有亲手插过胃管,但是老刘经常会看护士插胃管,为了能插进去(特别是清醒患者),并且尽量减少痛苦,一般操作都比较快,同时误插风险也会存在。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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胃管的置入过程对鼻咽、食管、胃是一个很强的刺激过程,对病人的心理、生理都会造成很多不良影响,比如恶心呕吐、心理紧张及交感神经兴奋性增强、心跳加快、血压升高、肌群紧张等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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虽然插胃管可能是护理常规操作中比较基本的,但是实际上风险并不小。最常见的就是黏膜损伤出血,误插入气管是难以避免的,而最危险的就是引起心跳、呼吸骤停。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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当出现心跳骤停的时候,患者表现为突发恶心呕吐、抽搐、双目上视、意识丧失、面色青紫、血氧饱和度下降,继之大动脉(颈动脉股动脉)搏动消失,呼吸停止。其发生原因可能包括: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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1.患者既往有心脏病、高血压病等病史,合并有慢性支气管炎。当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射,重者可致呼吸困难,进而诱发严重心律失常

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2.插管时恶心呕吐较剧烈,引起腹内压骤升,内脏血管收缩,回心血量骤增,导致心脏负荷过重所致。

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3.患者有昏迷等脑损伤症状,脑组织缺血缺氧,功能发生障碍;胃管刺激咽部,使迷走神经兴奋,反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛,致通气功能障碍,同时病人出现呛咳、躁动等,使机体耗氧量增加,进一步加重脑缺氧。

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4.处于高度应急状态的患者对插胃管这一刺激反应增强,机体不能承受,导致功能进一步衰竭,使病情恶化。

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为了预防插胃管导致的心跳骤停,也有专家给出了一些建议:

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首先,需要识别那些高风险人群,对于高风险人群应该谨慎操作,比如有心脏病史的患者,生命垂危、生命体征不平稳者,都应谨慎插管。

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其次,在插胃管前可以考虑咽喉部黏膜表面麻醉,以减少刺激和迷走反射;另外在操作时要尽量轻稳、快捷、熟练,尽量一次成功,避免反复刺激。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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最后,在操作中应密切观察患者情况,严密监测生命体征,如发现异常,立即停止操作,并采取相应的抢救措施。

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需要提醒大家的是,虽然留置胃管是一种基本操作,但仍需要签署知情同意书,进行风险告知后再实施操作。实际上,临床这种知情同意书已经广泛使用,仅有一些科室可能比较忽视,有时操作都完成了才想起来没有告知和签字。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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有位老师分享了一名老年肠梗阻的病例,在入院后常规进行插胃管,后发生心源性猝死。患者入院不到半小时就心跳骤停然后死亡,幸亏插胃管前对家属有所交代,才没有发生纠纷。可见插胃管前知情同意有多重要,一定要说到最严重的并发症。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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术前评估,永远没有“过度”

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曾经老刘记得有一次麻醉科主任发飙,认为很多外科医生不重视术前评估,在检查未完善、评估不到位的情况下就着急手术,让麻醉医生无法保证医疗安全,风险很大。于是,麻醉科反复下发术前风险评估量表、术前检查要求、麻醉评估的要求等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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很多外科医生手术做得很漂亮,也很热衷外科事业,但是处理患者不够细致。对于患者的围手术期管理不重视,检查不到位,预防并发症措施未实施。

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简单来说,术前起码心肺功能、凝血情况、传染病情况等,这些都需要到位,然后再提交麻醉科做风险评估。对于可能发生的出血、感染情况都应该有预判,该备血备血,该抗炎抗炎。

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对于既往已经确诊过的慢性疾病,需要请专科会诊,无论相关指标是不是控制到位。比如高血压糖尿病、心脏病、脑血管病、甲状腺疾病、肝肾疾病等,只要询问到病史,诊断上有相关疾病名称,相关科室会诊必须走起。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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有些外科医生也知道请会诊,结果会诊完就把会诊记录往病历里面一夹,完活儿。会诊的目的不是要根据会诊意见进一步完善评估,分析手术风险吗?会诊意见中的检查项目要安排,药物处理意见要执行,之后有必要时还可能需要再次会诊。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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每次遇到这种情况,很多外科医生会不耐烦地说:没事,有些过度了。

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但真等到事情发生了,鉴定结果出来了,就会发现永远没有过度,只有不足…… 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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顾问律师 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

向海曼,北京权知律师事务所合伙人律师,长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。

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本期案例来自于北京法院审判信息网

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