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超声引导下喙突旁神经阻滞治疗神经型胸小肌综合征一例

作者:苏玮,叶菱,四川大学华西医院疼痛科

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1.临床资料 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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患者男,64岁,于2020年6月18日因“右侧胸背肩疼痛伴右上肢疼痛麻木6月余”入四川大学华西医院。患者于6月余前无明显诱因下出现右侧胸背肩部持续性酸胀疼痛,长时间平卧或劳累后加重,起床活动后可稍缓解。同时,出现右上肢阵发性针刺样疼痛、右上肢尺侧麻木感和颈部僵硬感,无明显头痛、头昏。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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曾反复于外院康复科、中医科就诊,颈椎MRI检查示颈2至颈6椎间盘向后突出,右肩关节MRI检查示冈上肌肌腱变性或损伤可能。诊断为“颈椎病、肩周炎”,予洛索洛芬钠、乙哌立松口服,并行中医康复理疗,症状略缓解,但不久后出现病情反复。患者遂至四川大学华西医院疼痛科就诊。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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入院后再次询问患者病史,并行完整的疼痛部位体格检查。患者自述发病前连续数年坚持打羽毛球锻炼,每周1或2次,每次2~3h。目前,疼痛部位主要集中在右侧上胸背部、右肩、前臂尺侧等区域,右手第4、5指麻木感明显。以上部位分疼痛VAS评分为5或6分。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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体格检查示双侧肩关节活动度正常;右侧后颈部肌肉轻压痛,右侧冈上肌肌腹及肌腱止点、冈下肌、大小圆肌肌腹压痛;右侧胸小肌压痛,按压时右上肢麻木感加重,右侧斜角肌无压痛;右前臂尺侧及第4、5指浅感觉减退,肘部尺神经沟、右腕部无压痛,双上肢肌力正常;双侧椎间孔挤压试验阴性。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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予行胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)的相关检查,结果示转颈试验阴性,抬臂加压试验(elevated arm stress test,EAST)示右侧桡动脉搏动减弱不明显,但右上臂麻木感加重。右上肢肌电图检查无异常;胸片检查未见第7颈椎肋骨残存或横突过长。红外热成像检查示患者胸背部可见不对称片状高热区,右侧腋窝区域热区温度明显高于左侧,右手尺侧温度低于左侧(图1)。

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结合患者上肢症状、EAST阳性,按压胸小肌时可诱发疼痛症状,以及红外热成像图的特殊表现,考虑诊断为胸小肌综合征(pectoralis minor syndrome,PMS)。为进一步明确诊断并尽快缓解症状,与患者及其家属充分沟通后,于2020年6月24日行超声引导下右侧喙突旁臂丛神经阻滞治疗。治疗过程如下。

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患者取仰卧位,头部转向左侧,双臂自然放置于躯干两侧,取喙突(肩关节稍内侧骨性突起)内侧为穿刺点。常规消毒铺巾,将高频超声探头外包裹一次性无菌保护套,并将探头长轴斜矢状位放置于穿刺点尾侧,调整超声显像深度,清晰显示胸小肌及其下腋静脉、腋动脉和周围包绕的高回声臂丛神经束(图2)。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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采用平面内神经阻滞技术,将穿刺针针尖置于胸小肌深面,靠近腋动、静脉之间,回抽无血后注入镇痛药物(0.5%利多卡因8.5mL、甲钴胺0.5mg、复方倍他米松0.5mL配置液)10mL,调整针尖位置使药液扩散于胸小肌深面及腋动、静脉之间。拔针后按压注射点并予以敷料覆盖。治疗结束时,患者诉右上肢麻木感明显,以尺侧为主,肌力稍有减弱。体格检查示右侧胸前区压痛消失,右肩部仍有压痛。治疗约1h后,患者诉右上肢麻木感逐渐缓解,余无特殊不适。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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术后第1天,患者诉右侧胸背部疼痛、右上肢疼痛及麻木感基本消失。以上部位疼痛VAS评分降至1或2分。体格检查示右侧胸部无明显压痛,按压不引起明显的右上肢麻木感,右肩局部仍有压痛,右上肢浅感觉无明显减退。EAST未引起明显症状。考虑患者右肩疼痛症状与冈上肌损伤相关,遂继续予以局部对症治疗,症状缓解后出院。在院期间右侧胸背部及右上肢症状未有反复。

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告知患者出院后注意避免持续反复右上肢过举用力活动,可适当行胸肌伸展运动。若症状反复可考虑再次行臂丛神经阻滞治疗。患者出院后1、3、6个月,予电话随访,诉右上肢疼痛、麻木感无明显反复。

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2.讨论 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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PMS是指因臂丛神经血管束在通过胸小肌间隙(胸小肌深面、第2至4肋浅面)时受压而引起的,以上肢麻木感、疼痛、无力、动静脉阻塞症状为主要临床表现的综合征,根据受压的类型不同可分为动脉型、静脉型和神经型,以客观检查阴性的神经型为主。1945年,首次有学者报道PMS,并命名为过度外展综合征。

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对于是否将其归为TOS的一类亚型,一直存有争议。PMS虽偶见报道,但对其系统诊治的文章却鲜见发表。近20年来,鉴于TOS相关手术治疗引起的高致残率及激烈的法律争议,学者们开始对TOS术后复发患者进行更为细致的观察分析,PMS也逐渐受到医务人员的关注。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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目前,针对该类疾病的治疗较统一的看法是,建议动脉型和静脉型患者在评估后积极行手术治疗,而对于神经型患者,特别是缺乏局部受压客观证据者,主张行充分的保守治疗至少4~6个月,在无效情况下可考虑行手术治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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在我国,由于臂丛血管神经束相关疾病的临床表现各异,且缺乏客观诊断依据,目前针对该类疾病,特别是PMS的认识还不够深入,相关研究报道也甚少。本例患者既往有长时间打羽毛球的运动习惯,这种重复的上肢过举运动可成为引起神经型PMS的常见病因。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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患者出现右侧上肢疼痛伴尺侧麻木感,部分激发试验阳性提示臂丛神经受累,而颈椎和肩部MRI、胸片无明显与症状相关的影像学改变,肌电图检查阴性。通过观察红外热成像图中臂丛神经走形区域所显示的热图结果,发现右侧胸小肌区域及腋窝处热区温度明显高于左侧,提示该区域代谢增高,存在软组织炎症的可能;检查结果与体格检查时出现的胸小肌压痛及右上臂麻木症状相吻合,进一步提示PMS的可能。

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然而,在临床应用中,虽然利用红外热成像图这种功能性成像检查行主观对比能发现一些潜在问题,但其在应用于疾病诊断的准确度、特异度方面,还是存在不可避免的缺陷。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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近年来,随着肌骨超声检查技术的飞速发展,也有学者应用超声检查动态评估姿势性PMS患者症状诱发时胸小肌及其下方血管神经束的形态变化,发现患肢在外展的过程中,大部分患者的胸小肌会发生类似“弓形”的变化,原本平直的胸小肌中间向上凸起,而两端向下,这往往导致臂丛神经内侧束和(或)外侧束受压相对明显。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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该方法虽观察了解剖结构的变化,却并未在客观上被证实存在神经电生理异常,同时检查操作者也可能存在一些潜在的主观偏倚,因此尚不能确认症状与这种声像变化存在绝对因果关系。基于PMS的诊断缺乏临床客观证据,很多学者认为可将胸小肌神经阻滞技术用于诊断,若神经阻滞后发生的肌肉松弛使患处症状得以缓解,可视为阳性,其结果还能帮助预测手术成功率。但阴性结果却并不一定会导致手术失败。

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本研究团队分析该病例后认为,除肌肉痉挛外,肌筋膜炎症在病理生理的发生过程中同样值得重视。炎性改变不仅仅发生在肌肉内部,也发生于筋膜间隙甚至神经血管束之间。由此,将消炎镇痛药物注入胸小肌间隙内,而不仅仅是肌肉内,或许会成为诸多保守治疗方法中既能协助诊断,又能治疗病痛的一种方式。

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早在1981年,Whiffler便提出了经喙突入路的臂丛神经阻滞。之后,该方法被逐渐推广运用到各类上肢远端手术的麻醉中,并取得了很好的临床效果。同样,该入路中的靶点位置也正是胸小肌间隙神经血管束所在。因此,对本病例通过超声引导,经喙突旁入路将消炎镇痛药物注射至胸小肌间隙。

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患者右侧胸背部、右上肢疼痛及麻木感在由局部麻醉药引起的麻木感消失后,得到明显改善,在右侧冈上肌处残留的疼痛症状也经局部对症治疗得到缓解。患者在6个月的随访期间病情无反复,既证实了该治疗方式对于本病例的有效性,也证实了其诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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临床医师在工作中会面对上肢血管神经发生各种病变的患者,其受累部位可能为颈椎,也可能为斜角肌间隙、肋锁间隙、胸小肌间隙、肘管及腕管中的一处或多处,甚至部分患者需要特定的姿势才能诱发症状。如何摆脱固有思维的束缚,审慎分析病变的神经血管束在走形途径中可能引起的临床症状,最终为患者选择合理的治疗方式,值得每一位临床医师重视。

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综上所述,超声引导下喙突旁神经阻滞为神经型PMS患者提供了一种新的保守治疗方式,可用于对此类患者的临床精准诊疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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来源:苏玮,叶菱.超声引导下喙突旁神经阻滞治疗神经型胸小肌综合征一例[J].上海医学,2022,45(02):74-76.

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