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超声引导下竖脊肌阻滞在胸科手术中的应用进展

作者:尹霞,高进,重庆医科大学附属第一医院麻醉科 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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得益于麻醉技术的不断进步,胸科手术领域不断扩大。但是胸科手术创伤大,术后疼痛剧烈,虽然电视辅助胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)的发展减小了手术创伤,但开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS)的发生率仍高达29%。因此,良好的疼痛管理对促进胸科手术患者快速康复和提高长期生存质量来说十分重要。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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胸段硬膜外镇痛(thoracic epidural analgesia,TEA)曾被认为是胸科镇痛的金标准,却有失败率接近30%,风险高等诸多弊端。相较而言,超声引导下的胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral blockade,TPVB)镇痛效果相当,安全性也大大提高,可是由于椎旁间隙空间狭小,发生胸膜损伤的案例仍屡见不鲜。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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基于此种背景,一种新型的躯干神经阻滞技术——超声引导下竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block,ESPB)应运而生。ESPB是一种新的躯干神经阻滞技术,在2016年由Forero首次描述,在超声引导下将局麻药注射到竖脊肌深面的横突上,通过药物在筋膜间隙的广泛扩散,阻滞同侧多个节段脊神经并且具有内脏镇痛效果。

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1.竖脊肌解剖及作用机制

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1.1解剖基础 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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竖脊肌是背肌中最长的肌肉,纵列于脊柱全部棘突两侧,填充于棘突与肋角的深沟内。以一总的肌腱及肌束起自骶骨背面,腰椎棘突,髂棘后部及胸腰筋膜。肌束向上在腰部开始分为三个纵行的肌柱,外侧为髂肋肌,中间为最长肌,内侧为棘肌。胸段脊神经出椎间孔后分为背侧支,腹侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行进入竖脊肌,斜方肌等,最后延续为皮支,腹侧支沿水平走行成为肋间神经,先行走于肋间内膜深面,后走行于肋间内肌和最内肌之间,最后延续为前胸壁和上腹部皮支。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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1.2作用机制 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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胸科手术常选择T5节段,在棘突旁2~3cm处进针,横突在超声下的图像可以被轻易的识别出来,依次穿过皮肤,皮下脂肪,竖脊肌,直至针尖到达横突,将局麻药注射在横突上,通过局麻药在周围组织的扩散,达到神经阻滞的效果。根据局麻药的扩散途径,ESPB的作用机制有两种。

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(1)横向路径:这被认为是ESPB的主要作用机制,主要涉及肋间神经,局麻药沿着筋膜平面侧向扩散至肋间隙,最远可扩散至中线外侧9~10cm。在Adhikary等的尸体研究中,ESPB通过单点注射就能扩散到9个肋间隙,即使是在切口间距较大(如开胸手术),肋骨骨折等情况下,ESPB广泛的覆盖范围也可实现有效的躯体镇痛。

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(2)椎旁阻滞路径:局麻药向前扩散,进入椎旁间隙,甚至硬膜外腔,累及腹侧支和背侧支的起源,因此一些研究者认为ESPB实际上是另一种形式的椎旁阻滞。然而,关于这一机制还存在许多争议。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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Ivanusic等在T5水平进行了单次注射ESPB,分别在2~3和2~5个节段上观察到了神经孔和硬膜外的染液扩散,证实了这一路径的存在。然而其研究结果却截然相反。同样是在T5水平注射,Ivanusic仅在两次注射中观察到了背根神经节的染色,椎旁间隙和硬膜外没有染料扩散,并且虽然有广泛的外侧扩散,但解剖结果显示染料未渗透肋间外肌,肋间神经没有受累。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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这可能是因为Adhikary同时在对侧进行了椎板后阻滞,试验中观察到的硬膜外的扩散可能是对侧椎板后阻滞技术的染料溢出导致的。并且Adhikary等标本数量太少(3具尸体),很难具有很强的说服力。但是Ivanusic的研究也存在一定的局限性,即都是在尸体上进行的,而受组织结构等的变化以及呼吸运动带来的胸腔压力的变化等因素的影响,尸体上的扩散与活体中扩散的相关性是有限的,并且由于染色剂和局麻药成分上的差异,可能造成扩散结果的不一致。这可能是尸体研究结果与临床观察到的效果存在较大差异的解释。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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为了消除这一因素的影响,Schwartzmann等在为6名疼痛患者注射局麻药时加入了造影剂,在注射完成1h后用MRI评估扩散情况,结果表明在肋间隙和神经孔的扩散为分别为5~11和2~6个节段,有两名患者还可见到硬膜外的扩散,并且MRI表现与感觉阻滞区域一致。

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2.常用药物

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2.1局麻药

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包括布比卡因、罗哌卡因。单次注射可选择0.25%~0.50%布比卡因或0.20%~0.75%罗哌卡因,最常用的是0.25%的布比卡因(42.2%),推荐剂量为2.5~3.0mg/kg,其次是0.5%罗哌卡因,推荐剂量3mg/kg。据报道,在T5水平单次注射0.5%罗哌卡因20ml,起效时间为20~30min,可阻滞同侧T2~T9脊神经支配区域,镇痛效果持续6~8h。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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但Fiorelli等认为药物浓度过低可能是造成镇痛不足的原因,选择了更高浓度的罗哌卡因(0.75%)20ml来完成ESPB,获得了较好的镇痛效果,也没有发现任何局麻药中毒的迹象。然而周桥灵等的研究对比了3个浓度罗哌卡因的镇痛效果(0.25%、0.33%、0.50%),发现相较于0.25%来说,增加浓度可以提高镇痛效果,但0.33%和0.5%组患者并未随浓度升高而获得更好的镇痛体验。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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或许是考虑到长时间连续输注,局麻药吸收入血产生的毒性反应,特别是布比卡因的心脏毒性,对成人来说,ESPB持续输注时常选择首次注射0.5%罗哌卡因20~25ml+0.2%罗哌卡因8~12ml/h,也可选择0.2%左旋布比卡因首次剂量20ml+8~10ml/h持续输注,自控追加剂量5ml,锁定时间30min,可阻滞同侧T2~T10神经支配区域。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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2.2佐剂 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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有研究认为10μg舒芬太尼复合0.25%罗哌卡因30ml能够增强ESPB术后镇痛作用,延长作用时间,而且对患者无明显不良反应。类固醇类如地塞米松等可以改善长期持续疼痛导致的炎症反应,并且有助于抑制神经元异常放电,是治疗慢性疼痛时的理想选择。另外,由于可以收缩注射部位血管,减轻局麻药导致的神经炎症并且本身具有镇痛作用,右美托咪定也常作为神经阻滞的佐剂。已经有研究证实罗哌卡因联合右美托咪定(1μg/kg)可以显著延长感觉阻滞的持续时间,并且减少镇痛药物的用量。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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3.给药方式

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3.1单次注射

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是目前最常用的给药方式(80.2%),常用于术后镇痛和术中麻醉。术前给予单次ESPB联合少量止痛药可以在术后48h内有效镇痛,并且可以明显降低术后24h内阿片类药物消耗量,镇痛效果与肋间神经阻滞(intercostal nerve block,ICNB)相当。据报道,在T5水平单次注射0.375%罗哌卡因20ml可对同侧胸腔提供感觉阻滞,完全覆盖胸腔镜术后疼痛区域。

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3.2间歇推注 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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主要用于治疗慢性疼痛,药物选择基本与单次注射一致,间隔时间目前尚无标准,根据实际情况进行抉择。Forero在间隔3h后给因多根肋骨骨折后慢性疼痛的患者重复注射了1次,患者在此后1个月内获得了非常满意的镇痛效果。Piraccini为5名PTPS患者治疗时每周重复注射2次以上,每次注射后数字评分量表(NRS)都有所下降。

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3.3持续输注 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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单次注射作用时间短暂,置入导管连续输注可提供更长时间的术后镇痛,更符合患者需求,并且阻滞区域可能随输注时间的延长而增加。一般置管深度为超过针尖3cm,持续时间通常为3~5d。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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4.在胸科手术的应用

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4.1术后镇痛

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是ESPB目前最常见的作用。从加速康复外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)提出,其中有效的术后镇痛是这一理念的核心内容。特别是对于胸科手术患者来说,胸科手术是术后疼痛最剧烈的外科手术,术后急性疼痛未有效控制的短期影响包括(1)不利于患者呼吸功能恢复,是术后肺部并发症发生率居高不下的重要因素;(2)疼痛引起身体神经激素级联反应,肾上腺素等分泌增加会导致心率血压升高和体液潴留等;(3)患者容易产生失眠、焦虑、抑郁等心理问题,不利于快速康复。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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长期来看,术后急性疼痛是导致慢性疼痛的独立危险因素。因此,有效的疼痛管理是外科医生和麻醉医生共同关注的问题。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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4.1.1ESPB的有效性 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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ESPB可降低阿片类药物用量,增加患者舒适度。Yao等发现,术前ESPB可以降低VATS术后8h内休息和咳嗽时的疼痛评分,并且明显减少24h内舒芬太尼的用量(50μg vs 64μg),Yao等还利用QoR-40问卷调查评估了患者的满意度,该问卷包括情绪状态、身体舒适度、自理能力、心理支持、疼痛等五个方面,结果显示ESPB组在术后第一天和第二天QoR得分均高于对照组,中位差分别为11分和10分,表明ESPB组具有更高的恢复质量,可能是促进VATS术后康复的有效手段。ESPB可改善胸科手术患者的肺功能,促进术后快速恢复。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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Chaudhary等发现相较于ICNB,ESPB更好的保留了肺功能,并且在麻醉恢复室停留的时间更短。另外,在随访中还发现ESPB组术后8周慢性疼痛发生率明显低于ICNB组(10.6%vs35.4%),据推测,原因可能是在施加有害刺激前进行ESPB可以阻止神经系统敏化,从而降低PTPS的发生率。这可能成为ESPB的另一大优势,但还需要更高质量的随机对照试验来证实这一结论。

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Rispoli等为7名胸科手术患者实施ESPB作为抢救性镇痛,这些患者在术前都接受了多次TPVB,但在住院期间NRS评分>3分,并且因疼痛而无法进行理疗或有效咳嗽,在ESPB后NRS评分降低并且肺活量有了显著改善。在其他镇痛方法不能奏效或无法令患者满意时,将ESPB作为抢救性镇痛不失为一个好的选择。

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4.1.2ESPB与TEA

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目前尚无ESPB与TEA的随机对照研究,但Raft等报道了一个案例,一位74岁的老年女性因腺癌进行肺叶切除术,术前经多次尝试后成功置入了硬膜外导管,并且分别在切皮前、术中、手术结束时多次注射2%利多卡因5ml,但拔管后患者NRS疼痛评分为10,在第四次注射利多卡因并且静脉注射共2.4mg氢吗啡酮后患者仍处于剧烈疼痛中,因此Raft尝试为患者实施连续ESPB来挽救镇痛,在注入0.5%罗哌卡因20ml后不久,患者疼痛评分下降到3,此后3d内,以0.2%罗哌卡因8ml/h持续输注,复合少量口服镇痛药物,维持了较好的镇痛效果。虽然TEA一直被认为是胸科术后镇痛的金标准,但是对于一些特殊的患者来说,ESPB的效果可能更好。

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4.1.3ESPB与TPVB

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随着可视化技术的发展,超声引导下TPVB由于具有与TEA相似的效果和更少的不良反应而备受青睐。Taketa等的研究比较81例行ESPB和TPVB的VATS患者术后镇痛效果,结果发现两组24h内NRS评分差异无统计学意义,并且术后6h和20h在椎旁、腋前、锁骨中线等区域冷感和针刺试验结果相同,表明ESPB在VATS术后有与TPVB相当的镇痛效果。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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Fang等的研究发现ESPB镇痛效果与TPVB相似,并且穿刺所需时间更短,成功率更高,不良反应更少。但是在Chen等的研究中TPVB有更好的镇痛效果,可能与在执行TPVB时,在T5、T6、T7三个节段多次注射了局麻药,而ESPB却采用的是单节段注射有关。Tulgar等的研究也证实采用双水平ESPB可以提高镇痛效果。

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4.1.4ESPB与ICNB

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Chen等发现肺叶切除术后8、24、48h在吗啡消耗量、休息和咳嗽时VAS评分等方面ESPB与ICNB差异无统计学意义,单次ESPB在减轻疼痛方面与ICNB同样有效。但Fiorelli等的研究表明ESPB在进行小切口开胸手术的患者中具有比ICNB更好的镇痛效果,更低的围手术期镇痛要求,更好的患者满意度以及更少的呼吸肌力量障碍,可能与其使用了更高浓度的罗哌卡因有关,但是虽然在该试验中并未出现任何局麻药相关的不良反应,但如此高的罗哌卡因浓度的安全性以及对呼吸运动的影响都有待考证,谨慎起见,不推荐使用。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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4.2慢性疼痛 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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Bayman等的研究表明胸科手术后3个月的慢性疼痛发生率为34%,疼痛程度为3.3±2.4,疼痛限制了16%患者的日常活动。慢性疼痛的治疗方案主要包括口服药物和局部镇痛。Forero先后为7名药物治疗失败或不愿口服药物的PTPS患者在与其胸痛分布一致的胸椎水平上进行ESPB,发现每次阻滞后疼痛即刻缓解,并且有4名患者镇痛效果持续了2周或更长时间,结果证明ESPB在PTPS中的有效性。

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与Forero不同的是Fusco等针对同一种胸科手术(VATS肺叶切除术),并且采用相同的ESPB方法(T5水平注射0.5%罗哌卡因20~30ml,曲安奈德40mg)为5名PTPS患者进行治疗,每周重复注射2次以上,患者平均NRS从8.8下降到2.4,DN4问卷评分从4.4下降到0.2。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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在Fusco等的报道中,ESPB治疗慢性胸痛疼痛缓解时间显著长于TPVB,并且效果相同,这表明ESPB可有效治疗慢性胸痛,并且相较于其他几种神经阻滞,由于操作简便性和安全性,临床医生和患者对ESPB在门诊或者疼痛病房中的应用接受度更高,更有利于发展和推广。目前ESPB的应用范围已被扩大至下腰痛、硬膜穿刺后头痛癌痛等治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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4.3术中麻醉

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随着阻滞技术的发展,在适当的镇静辅助下,ESPB被尝试用于各种小型胸科手术麻醉。围术期镇痛方式,不仅可以为成人提供满意的术中和术后镇痛,在小儿中也可以安全应用。在需要单侧手术的胸段小手术中,单次注射ESPB可能比全身麻醉更有利,即使是必须采用全身麻醉的患者,相较于单纯全麻而言,复合ESPB也可以减少术中阿片类药物用量,促进术后早期转归。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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5.优势 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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5.1高安全性

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TEA有严重并发症的风险,例如全脊麻、硬膜外血肿、低血压等。TPVB虽可以使用超声指导针头穿刺,但是易发生气胸神经损伤等并发症。而超声引导下ESPB穿刺部位表浅,远离胸膜,针尖未进入硬膜下腔或椎旁间隙,且横突的超声图像容易识别,横突上无重要血管、神经或其他组织分布,很大程度上降低了发生血肿、神经损伤、气胸等并发症的风险,适应证更广,特别是对那些因凝血障碍或使用抗凝药物的患者来说,ESPB是安全且有效的替代。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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5.2高成功率

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由于胸椎棘突呈叠瓦状,穿刺难度大,对操作者技能要求高。据报道,TEA穿刺失败率为14%~30%。Moustafa等对比了102例进行改良根治性乳房切除术患者的ESPB和矢状平面内椎旁阻滞(parasagittal in-plane thoracic paravertebral block,PARA)执行情况,发现ESPB成功率高达100%,而PARA组则为77.8%,并且ESPB组执行所需时间明显少于PARA,对于没有经验的麻醉医生来说,执行PARA需要更多的指导。在Fang等的对比实验中,ESPB的成功率也明显高于TPVB(82.2%vs54.3%)。

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6.并发症

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目前关于ESPB并发症的报道很少。Ueshima报道了一个ESPB后发生气胸的案例,一位73岁女性(155cm,43kg)接受左侧乳房全切术,在超声引导下行ESPB,在注入20ml0.25%布比卡因3min后,超声图像上左肺没有移动,确诊为左气胸,停止手术并置入胸腔引流管,第2天再次手术,未见并发症,可见尽管穿刺位置比较表浅,但也有发生气胸的可能性,特别是对于很瘦的患者来说。另外,虽然发生率较TPVB低,但方斌等研究表明仍有6.7%的患者发生术中低血压需要用麻黄碱纠正。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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7.局限性

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Ueshima等报道了2例用ESPB行乳房根治性切除术的患者,在注射0.25%布比卡因25ml20min后发现T2~T6肋间神经外侧支支配区域镇痛效果良好,但阻滞未达到T2~T6前支,手术无法完成,还需附加其他阻滞技术。针对这一问题,最近的研究发现,采用双节段甚至多节段注射和适当增加局麻药体积的方法,可以改善镇痛效果。

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8.小结 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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总之,ESPB作为一种新型的区域阻滞技术,由于操作简便,安全高而且效果确切等独特的优势,在胸科手术术后镇痛,术中麻醉以及慢性疼痛治疗等方面中有广阔的前景。目前ESPB的应用范围已经扩大到腹腔手术、剖宫产手术等术后镇痛范围,并且越来越受到青睐。但由于历史较短,目前高质量的临床对照研究很少,关于ESPB作用机制还存在很多争议,对于最佳局麻药浓度和体积,并发症等问题也尚无定论,期待未来进行更多更深入的研究以便更好的应用。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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来源:尹霞,高进.超声引导下竖脊肌阻滞在胸科手术中的应用进展[J].中国临床研究,2022,35(03):410-414. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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