巨大胸骨后甲状腺肿物合并睡眠呼吸暂停综合征的围术期气道管理一例- 医学百科网
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巨大胸骨后甲状腺肿物合并睡眠呼吸暂停综合征的围术期气道管理一例

作者:余文,应俊,林悦,邓福谋,黄向飞,徐国海,华福洲,南昌大学第二附属医院麻醉科;王羲凤,南昌大学第一附属医院消化科

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患者,男,41岁,BMI39kg/m2,ASAⅡ级。患者发现颈部无痛性包块2年,为求明确诊治随来就诊。患者既往体健。入院查体:神志清楚,心肺未及明显异常,甲状腺弥漫性肿大。术前实验室检查未见明显异常。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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胸部X线片示:两侧胸廓对称,气管向右移位(图1)。甲状腺增强CT示:甲状腺左侧叶巨大囊实性占位(图2)。甲状腺左侧叶见一巨大囊实性团块影,最大横数面约91mm×75mm,最大重建矢状径约95mm。电子喉镜示:喉部形态异常(图3)。

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术前气道评估:患者张口度仅两指,改良Mallampati分级Ⅳ级,头颈活动度<50°,结合胸部X线片及胸部CT等影像学检查,考虑患者有困难气道。患者舌体肥大及颜面部脂肪较多,晚上熟睡时常伴打鼾,偶见憋醒,白天精神欠佳,经睡眠呼吸科诊断明确患者患有睡眠呼吸暂停综合征。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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术前经多学科会诊讨论,患者为困难气道,面罩给氧困难。临床诊断:左胸骨后结节性甲状腺肿物、睡眠呼吸暂停综合征。拟采用保留自主呼吸清醒气管插管全麻下行胸骨后左侧甲状腺腺叶及峡部切除术,喉返神经探查术。常规术前准备,禁食8h,禁水4h。准备间予2%利多卡因200mg、地塞米松5mg共计13ml,采用喷射雾化器,在氧流量5L/min下雾化吸入10min,并给予达克罗宁胶浆100mg口含3min。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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入室HR121次/分,BP179/102mmHg,RR23次/分,SpO2 94%。开放外周静脉,给予右美托咪定60μg静滴10min,BP150/95mmHg。患者平躺呼吸困难,呈喘息声,SpO2 89%。调整患者体位为半卧位,鼻导管给氧4L/min,SpO2上升至96%。完善监护,行桡动脉穿刺测压,血气分析示PaO2 60mmHg。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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患者意识清醒,给予充分预充氧后再次向患者强调插管流程后置入纤维支气管镜,局部喷洒利多卡因强化表面麻醉,镜下会厌结构暴露不清楚,仅见肥大会厌前端趴下,未见声门,调整纤维支气管镜角度及向一侧推挤肿物,声门结构仍未暴露,患者喉部不适感增强,不能配合,遂退出纤维支气管镜。患者在术中出现置入纤维支气管镜后不能维持SpO2>92%,随置入纤维支气管镜时间延长出现进行性SpO2下降,术中纤维支气管镜探查喉部结构窗口时间短,经多次短时程置入纤维支气管镜,声门结构均不能暴露。

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与手术医师讨论,体格检查及CT报告提示良性肿瘤可能性大,可以抽取肿瘤液,减小瘤体积,减轻瘤体对正常声门结构的压迫。遂在超声引导下分别于肿物左、右侧定点标记,抽取肿瘤液共计130ml,再次置入纤维支气管镜,会厌、声门结构部分暴露,但患者呛咳,躁动等不适感增强,由于声门显露相对尚可,遂给予丙泊酚120mg、瑞芬太尼100μg快速镇静,纤维支气管镜引导下顺利置入ID5.5气管导管。

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麻醉维持:持续输注瑞芬太尼0.1μg·kg-1·min-1,顺式阿曲库铵7mg/h,丙泊酚30ml/h,2%七氟醚持续吸入,术中患者生命体征平稳。术中探查见瘤体深达胸骨后挤压气管偏向右侧,气管软骨环未见退行性变,软骨未见萎缩,未出现气管软化病理变化。术后病理诊断:结节性甲状腺肿伴纤维化钙化。术毕带气管导管送入ICU,次日患者意识及肌力恢复正常,在清醒情况下拔除气管导管。术后无明显不适送返病房。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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讨论 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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本例患者术前评估有预料困难气道和面罩给氧困难,在麻醉和气管插管方案的制定中优先考虑清醒气管插管,主要原因有:(1)患者体型肥胖,BMI39kg/m2,平躺状态下会出现喘息、呼吸困难,患者氧贮备能力差;(2)患者有睡眠呼吸暂停综合征的病史,且晚上睡眠需采用半躺位,耐受缺氧的能力差。

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清醒气管插管保留了患者的自主呼吸,具有风险可控、安全性高的特点。本例患者的瘤体大小及位置限制了纤维支气管镜的应用,瘤体较大造成气管移位及喉部形态异常,声门解剖结构的改变增大了顺利置入气管导管的不确定性。此外,虽然患者在术前已采用多种方式强化咽喉部表面麻醉,但瘤体跨越甲状软骨,环甲膜定位不清,不能实现环甲膜穿刺注射局麻药,局麻并未达到理想效果。

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2020年指南中提出,在清醒气管插管不能完成置管时,应考虑颈前气道的建立。而在术前多学科讨论中,气管切开的方案可能会破坏瘤体因而排除。本案例在超声定位后抽取囊液,减轻了肿物对声门结构的压迫程度。

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选择小剂量丙泊酚和瑞芬太尼快速镇静,能有效缓解插管时疼痛刺激及对心血管的刺激反应,在声门暴露清晰的情况下,选择声门上气道装置,可以有效避免“不能插管、不能给氧”的危机情况发生,且瑞芬太尼半衰期短,遇及通气困难可在快速恢复自主呼吸。因此,对于颈前囊性肿物的困难气道患者,术前采取抽取囊液减轻肿物压迫有助于取得良好的声门暴露条件。此外,喉上神经阻滞可以增加患者气道评估时的舒适度,减少恶心呕吐等不良反应,也是提高清醒气管插管成功率的有效手段之一。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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来源:余文,应俊,王羲凤,林悦,邓福谋,黄向飞,徐国海,华福洲.巨大胸骨后甲状腺肿物合并睡眠呼吸暂停综合征的围术期气道管理一例[J].临床麻醉学杂志,2021,37(09):1004-1005.

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