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2个问题助您理清肾衰患者的血压谜团

高血压与透析患者心血管事件和死亡相关,也是其最重要的可改变危险因素之一。对于透析患者而言,如何合理干预血压是医师和患者必须共同面对的重要问题。

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 2022年4月,CJASN刊登了肾衰合并高血压的病例,并根据2个问题帮助医师梳理肾衰患者发生高血压后的管理方案。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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病例摘要

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62岁女性,因多囊性肾病继发肾衰竭血液透析治疗2年,现接受常规透析治疗。患者通过上肢静脉内瘘进行透析,不再产生尿液。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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透析前血压为172/94mmHg,体重72kg。放松5分钟后,血压为170/92mmHg。透析治疗处方为超滤2L,时间4h,预计目标干体重69kg。治疗结束后,患者血压为160/84mmHg。 

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下一次透析前血压达到176/90mmHg。目前,患者服用的降压药物包括氨氯地平10mg/d、卡维地洛25mg bid以及肼苯哒嗪25mg bid。患者自述,前一天去看心脏科医生时,血压降低了;她在家中会定期测量血压。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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问题1:对于此患者而言,以下哪个血压为真实血压? 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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A.透析前血压(176/90mmHg)

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B.诊室血压(170/92mmHg) 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

C.透析后血压(160/84mmHg)

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D.患者家中自测血压 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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解析

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透析时的血压与透析间隔期间血压测量值存在显著差异,且相关性较差,与预后的相关性也不尽相同。对于血透患者而言,透析前和透析后血压过高过低均可增加死亡风险。简而言之,血压与患者死亡风险呈U型关联。而且,与透析前收缩压>140mmHg的患者相比,<140mmHg的患者死亡风险反而更高;与透析前收缩压140~149mmHg的患者相比,透析前收缩压150~179mmHg患者的死亡风险更低。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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总之,透析患者的血压情况与正常人群,甚至是与慢性肾脏病CKD)患者之间存在较大差异。此外,在动态血压监测中,透析前和透析后血压与整体血压相关性较差,不应作为患者主要参考血压,答案A与C是不正确的。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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家庭血压和诊室血压更贴近真实血压,然而家庭血压更优。首先,家庭血压避免了“白大衣效应”,并且可以在几天内多次测量,可以更好地评估整体血压控制。随着移动医疗技术的普及,透析间24h动态血压监测,也是合理的“金标准”。对于本病例,D应该是最合理的选项。然而,必须明确的是,家庭血压监测的最佳监测频率、对临床结局的影响等问题,还需要更多研究。 

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答案:D

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病历摘要

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两周后,患者带来了她的家庭血压记录,平均收缩压为162mmHg,平均舒张压为86mmHg,为了治疗高血压,将干体重目标从69kg调整为68kg。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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然而,在这次透析开始后的60min内,患者血压下降了30mmHg,患者感到头晕。停止透析后,患者血压仍然较低,给予250ml生理盐水,血压升高后继续进行了透析,未再出现低血压相关症状。

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问题2:血液透析中低血压不会导致下列哪项结果? 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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A.心肌顿抑 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

B.溶质清除率降低 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

C.脑灌注减少

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D.肠系膜缺血 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

E.死亡风险增高

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解析 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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透析中低血压是血液透析中常见的并发症,10%~70%的血液透析患者都会发生不同程度的透析中低血压。从临床角度而言,透析中低血压与多种原因相关,包括透析处方改变和个体差异。例如,目标干体重过低、总超滤量较高、超滤速率较快。 

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虽然,透析中低血压发生率较高,但它并没有统一的定义。目前,美国国家肾脏基金会KDOQI指南和欧洲最佳实践指南中透析中低血压的定义为收缩压的下降值≥20mmHg,或平均动脉压下降率≥10mmHg,并伴有低血压症状。此外,其他的一些指南对于透析中低血压的定义为血压低于某一特定值,例如低于90、95或100mmHg。 

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透析中低血压与许多临床不良结局相关,例如全因死亡和心血管死亡风险升高。一项观察性研究发现,与未发生透析中低血压的患者相比,发生了透析中低血压的患者在随后的2年内,其全因死亡风险将增加30%-50%。研究表明,透析中低血压会使局部缺血(例如,肠系膜缺血)或终末器官灌注减少。而连续透析期间超声心动图检查以证明,超滤量和透析中低血压是心肌顿抑和局部心室壁运动异常的独立决定因素;心肌顿抑与患者1年死亡率增加相关。 

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溶质清除率与透析间低血压也相关,但并非降低,而是升高。一项针对血液透析的事后分析表明,Kt/V较高的患者容易出现透析中低血压。针对这一现象,有学者提出了相应假设。若溶质清除率越高,则透析患者的血浆渗透压下降速率越大,这会增加透析中低血压的风险。因此,第二问的最佳答案为B。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com


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参考文献: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

1.MatthewB. Rivara,Nisha Bansal. Hypertension with Kidney Failure. CJASN. March, 2022. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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