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106岁高龄脑出血并脑疝微创穿刺1例

作者:杨进华,利思敏,黎国锋,阳江江华医院神经外科 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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高龄高血压性脑出血病人多伴有多种基础疾病,对合并脑疝病人,其年龄与预后存在相关性,且老年人手术耐受性较差,术后极易出现各种并发症而导致死亡。国内文献报道均更倾向微创治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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阳江江华医院2018年1月成功抢救1例106岁高龄脑出血并脑疝病人,行微创穿刺血肿清除术加尿激酶液化引流,现报告如下。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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1.病历摘要

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女,106岁;因“突发不省人事伴喷射状呕吐、大小便失禁3h”于2018年1月入院急诊。既往有高血压病史8年。入院血压187/100mmHg,深昏迷,刺痛无回避动作,压眶反射消失。双侧眼球固定,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔3.5mm、右侧2.5mm,对光反应退钝,双侧角膜反射及睫毛反射消失。四肢肌张力减弱,四肢肌力无法测算,右侧肢体频发抽动。颈抵抗,脑膜刺激征阳性,深浅反射均未引出,病理征右侧巴氏征阳性。GCS评分4分。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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头颅CT示:左侧基底核脑出血破入脑室,血肿最大层面67.7mm×53.2mm×36mm类圆形高密度,CT值78HU;左侧脑室受压,中线移位偏向右侧1.2cm;鞍上池、左外侧裂池、左大脑半球表面可见高密度,出血量约65ml。入院诊断:①左侧基底核脑出血破入脑室系统;②脑疝形成;③高血压3级(极高危组)。

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入院后立即给予气管插管、快速降低颅内压,经会诊有手术指征,但病人106岁,且基础病较多,不宜行开颅手术。经征求病人家属同意后,行微创穿刺血肿清除术抢救病人生命。头颅CT扫描定位,急诊送手术室,局部麻醉下用一次性YL-1型颅内血肿粉碎清除针(万特福科技有限公司)55mm2支,在血肿的上、下部(术前定位点)用电钻快速直穿入血肿腔,行微创穿刺颅内血肿清除术,术中抽吸出暗黑色血块(血液)约35ml,并在双侧侧脑室前角置管行脑室外引流。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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术中无新鲜出血,病人血压波动在180~202mmHg/100~115mmHg。术毕查头颅CT示:左侧基底核脑血肿明显减少,中线右移明显回位;左侧瞳孔恢复到2.5mm。术后送重症监护室用冰帽冰敷头部,亚低湿仪(降温毯)行降温和保护脑细胞,同时予抗感染、鼻饲等对症支持治疗,并行气管切开、呼吸机辅助呼吸,3d后去除呼吸机。术后次日起引流管注入血肿腔内尿激酶(3万U),夹闭引流管4h后开放引流,1次/d,连用5d。

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术后4d病人由深昏迷转为浅昏迷,可自动睁眼,GCS评分7分,复查头颅CT见血肿大部分清除、中线回位。术后5d拔除微创针,7d脑室内血液大部分清除,14d血肿全部清除,20d病人神志清醒,25d可对答,右侧肢体肌力恢复到3级。住院治疗65d后,转当地医院康复治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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2.讨论

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应用多方位、多靶点穿刺血肿清除术是救治高龄高血压脑出血成功的关键。本例106岁高龄,脑出血量多且并发脑疝,深昏迷,GCS评分4分,病情危重,按病情应选择开颅清除血肿并去骨瓣减压;但病人高龄体弱,基础病多,难以承受开颅手术创伤的风险,且病人家属拒绝开颅手术,但愿意接受微侵袭手术。

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根据病人的病情特点,采用多针、多方位、多靶点微创穿刺血肿清除术式,快速清除血肿,解除血肿压迫脑组织,有效降低颅内压。加之微创手术对脑组织损伤小,高龄病人脑组织萎缩,颅内代偿空间比较大,血肿对脑组织的压迫和继发性损伤也相对较轻,病人成功抢救。此外,笔者认为:对高龄脑出血并脑疝病人,除及时清除脑内血肿外,其他综合治疗也非常重要,如支持治疗、脱水、抗感染、预防肺感染、电解质与肾功能监测调控等均不能忽视。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

 

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高龄脑出血并脑疝病人术后一个微小变化,都可能会给其带来致命打击,造成不可逆转的严重后果。本例术后同时采取冰敷头部(冰帽)和使用亚低温治疗仪(降温毯),保护脑细胞和降温;鼻饲和补液保证电解质平衡。经查新,国内外文献未见106岁高龄脑出血并脑疝病人手术抢救成功病例的公开报道。

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综上所述:通过本例抢救成功的经验,笔者认为:对高龄高血压性脑出血并脑疝病人,选择微侵袭穿刺血肿清除手术是最合适的治疗方式,能快速解除血肿压迫脑组织,有效降低颅内压,解除脑疝造成的致命打击,减少脑损伤,减少术后并发症,提高抢救成功率。

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来源:杨进华,利思敏,黎国锋.106岁高龄脑出血并脑疝微创穿刺1例[J].中国微侵袭神经外科杂志,2021,26(01):38-39. 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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