胃穿孔- 医学百科网
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胃穿孔

概述

     胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深,穿透肌层,浆膜层,最后穿透十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连,形成穿透性溃疡,此为慢性穿孔,少数病例溃疡底与横结肠粘连,穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃,十二指肠后壁溃疡穿孔。如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连,则可穿孔周围形成脓疡。急性的游离穿孔是溃疡病最严重的并发症,穿孔部位大多在十二指肠第一段的前壁及幽门前区,因穿孔发生很快,局部末发生粘连,胃内容物直接漏入腹腔,形成弥漫性腹膜炎,此时须急救。无腹膜炎发生的小穿孔,可采用保守疗法,禁食,放置鼻胃管抽吸胃内容物,输液补充水与电解质,应用抗菌药物预防腹腔继发感染。饱餐后穿孔,常有弥漫性腹膜炎,需在6-12小时内进行急诊手术。慢性穿孔,进展较缓慢,穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管,亦常需外科手术治疗。

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  胃穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。

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病因

  胃穿孔的发生与下列因素有关:
 
  1、精神状态战时或突击完成任务时,由于过分紧张地工作,可使溃疡病恶化而发生穿孔;

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  2、压力增加如饮食过饱或从事重体力劳动者,可因胃内压力突然增加,引起胃壁薄弱处穿破; 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  3、药物作用长期服阿司匹林,水杨酸制剂或激素者,往往引起溃疡病急性发作并发展至穿孔;

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  4、失眠、劳累可增加迷走神经的紧张度,从而使溃疡病恶化; 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  5、吸烟与饮酒可直接刺激胃粘膜,酒精可降低黏膜受胃酸侵蚀的抵抗力,促进穿孔;

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  6、汽车司机、战场上的士兵和外科医师等,容易激发溃疡穿孔。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

       7、溃疡没有及时治疗,导致溃疡病变更严重,从而导致穿孔的形成。

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病理生理

  胃穿孔的口径以3~6mm多见,最小者似针尖,超过10mm者亦很少。一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大,且多位于幽门附近小弯侧。胃溃疡的位置愈高,预后愈坏。贲门下的溃疡穿孔,病死率可达80%。大弯侧的溃疡多属恶性。急性穿孔,起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。注入腹腔的量与性质,以及病人的健康状态与反应性强弱。一般经8~12h后,转变为细菌性腹膜炎,若注入腹腔的内容物完全无菌,甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。腹膜炎发生后,不论是化学性或细菌性,势必引起渗出反应。注入腹腔的内容愈多,刺激性愈强和时间愈长,则腹腔内渗液愈多,炎症愈明显,并发肠麻痹愈严重。亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞,腹腔漏出量少,因此仅限于右上腹有炎症病变。慢性穿孔实际上是在未穿破之前,周围已经愈合。如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反应;如穿入小网膜腔,由于漏出量很少,经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿;如与胆囊或肝之脏面愈合,可形成胃胆囊瘘十二指肠胆囊瘘,或肝下脓肿,而其他部位完全无炎症反应。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

临床表现

  1、恶心、呕吐:约有半数病人有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀,便秘等症状。

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  2、腹痛:突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

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  3、休克症状:穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹,病人可再次出现中毒休克现象。

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  4、其他症状:发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  胃、十二指肠溃疡向深部发展,可穿通胃或十二指肠壁,为溃疡病的常见并发症,但比出血要少一半,约占溃疡病住院治疗病人的20%~30%。溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。如溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,由于紧贴邻近器官,易受粘连限制,或被包裹在小网膜囊内,称穿透性溃疡或包裹性穿孔,属于慢性穿孔。后襞的溃疡穿入胰腺,往往侵蚀血管,故常并发出血。临床多见的类型,为急性穿孔,其次是亚急性穿孔。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  穿孔发生之前数天,往往胃痛加重。但约10%的病人可无疼痛,这并非溃疡发展迅速,而是早已存在,临床上可无自觉症状。另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚,故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。一旦溃疡突然穿破,病人顿觉上腹部剧痛,难以忍受,以至被迫卧床,因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。疼痛可放散至后背或右肩,根据胃肠内容在腹腔扩散的量与方向而定。刺激横膈的顶部,病人觉肩部酸痛;刺激胆囊后方的膈肌与腹膜,病人觉右肩胛骨下方疼痛;刺激小网膜腔,病人仅觉相应下背痛。当胃肠内容弥散至全腹时,则引起全腹持续性剧痛。由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝,故此处的症状特别明显,易误诊为阑尾炎。疼痛发作后,伴随恶心、呕吐;若吐出物中带有鲜血,对诊断溃疡病穿孔有提示意义。“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”,这是Finsterer的格言,事实上并不见得完全正确。由于在不同的时期有不同的临床表现,故可分为以下3期:

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  1、初期在发生穿孔的初期,往往出现戏剧性的变化。突然猛烈的刺激,引起神经循环系统的立即反射,可产生神经性或原发性休克。病人面色苍白,四肢发凉,出冷汗,脉搏快而弱,血压下降,体温不升,呼吸短促。一般历时不长即自行好转。

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  2、反应期约1~4h以后,腹痛减轻,病人主观感觉良好,自认为危机已过,如此时来到急诊常常容易误诊。病人觉四肢温暖,面色恢复常态,脉搏有力,血压回升,体温可略高于正常。此时病人能起立行动,思饮,但呼吸仍困难,拒绝牵涉腹肌的动作。如不来就诊常延误诊断。  

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  3、腹膜炎期一般穿孔12h以后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。全身软弱,口干、恶心、呕吐,由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少,血压开始下降,病情不断恶化,以至发展到真正休克。体征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔,眼球内陷。因腹式呼吸受抑制,故呼吸急促并有青紫。全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。有的压痛与反跳痛在右下腹比较明显,亦为误诊为阑尾炎的原因。腹胀,晚期多能叩出移动性浊音。一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段,腹腔常有1000~2000ml的液体。肝浊音消失,但胀气的横结肠位于肝与前腹壁之间时,亦出现鼓音。为鉴别腹腔有无游离气体存在,可令病人左侧卧位,如于侧腹肝区仍叩出鼓音,则可否定为横结肠积气造成之假象,能进一步说明膈下有游离气体。通常肠鸣音完全消失,若腹膜炎不十分广泛,还可能有节段肠蠕动,则仍能听到少量肠鸣音,或低调气过水声。直肠指诊,可于右前壁引出触痛,但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。亚急性穿孔的临床表现一般较轻,肌紧张限于上腹部,下腹部仍软。压痛与反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍能听到肠蠕动音。慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛,而程度亦较过去为重,且限于一个小的范围内。上腹有局限性深压痛,有的能触及肿块。

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并发症

  1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。随着腹痛程度的减轻,情况可趋稳定。此后,随着细菌性腹膜炎加重,病情又趋恶化,严重者可发生感染(中毒)性休克。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状,压痛显著,拒按,全腹可引出反跳痛。实验室检查:可见白细胞增高,一般急性穿孔的病例,白细胞计数在1.5万~2万/mm3之间,中性白细胞增加;血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水,亦都升高。试探性腹腔穿刺,抽出的液体作显微镜检查,如见满视野的白细胞或脓球,说明为炎性腹水,是诊断腹膜炎的证据。还可以测定氨的含量,若超过3μg/ml,说明有胃肠穿孔。

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诊断

   典型的病例在诊断上比较容易。但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。在腹腔渗液较多时,还可通过腹腔穿刺抽液作涂片镜检,若找到食物残渣可协助诊断。

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  其他辅助检查:X线立位平片检查,约80%病人可见膈下积气。B超检查可发现腹腔脓肿病变。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

鉴别诊断

  在诊断胃穿孔时应注意与急性阑尾炎急性胰腺炎胆囊炎肠系膜动脉栓塞等外科疾病鉴别。

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  1、急性阑尾炎转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  2、急性胰腺炎腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700Somogyi单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣。X线检查胰腺炎无膈下游离气体。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  3、胆囊炎右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气。此外,还要与胸膜炎宫外孕等疾病鉴别。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

治疗

  1、非手术治疗非手术治疗的目的在于通过有效的胃肠减压减少漏出,加上抗生素控制感染,胃穿孔处将自行闭合,腹腔渗出逐渐吸收,可避免1次手术而获痊愈。但其必须在严格选择下采用,指征为:空腹穿孔早期,在发病后9h以内者;穿孔较小,空腹穿孔,渗出量不多,症状不严重;病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者;穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限。非手术治疗的方法如下: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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  (1)禁食及胃肠减压放置鼻胃管持续减压:胃管的位置要确保在胃大弯远端,口径要够大(18F),减压的装置应能定时调空。在12h内,每半小时吸引1次,随着症状的改善.全身情况好转,改为每小时吸引1次。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (2)输液:静脉补液以维持水、电解质平衡。

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  (3)抗生素的使用:胃穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外,还有继发性细菌感染可能,主要是口腔和咽部细菌的污染,培养以链球菌居多,故应选择适当的广谱抗生素治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (4)监护:对全身中毒症状严重的病人,应送入ICU内严密监护,密切观察病情变化,凡观察过程中出现病情加重、全身情况恶化时,应毫不犹豫地改行手术治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  2、手术治疗手术治疗分为穿孔单纯缝合术或胃大部切除术。穿孔单纯缝合术应用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。对胃溃疡穿孔疑有癌变者,应尽可能行胃大部切除术,并取材做病理检查,以免遗漏胃癌的诊断。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

预防预后

  预后:在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断加幽门成形术,这样既解决穿孔问题,也对溃疡进行根本性治疗,效果较好。

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  预防:凡有溃疡病史的患者,应积极、规范、系统地治疗,防止出现溃疡病并发。  医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

饮食注意

  急性胃扩张病人常于大量进食后不久出现上腹部胀痛并伴呃逆,但呃出的气体不多;频繁呕吐而每次的呕吐量不大,呕吐呈溢出性,严重者呕出咖啡样液体;口渴思饮,但饮之即呕。病情进一步发展后可出现休克,病人精神不振,甚至神志不清。腹部可呈不对称性隆起。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  急性胃扩张的主要治疗手段是留置鼻胃管,进行持续的胃内减压,同时积极纠正水与电解质的失衡。对于经内科手段处理后病情不能缓解或出现胃壁坏死、穿孔等并发症者应尽快考虑手术治疗。如能及早发现并能得到及时的处理,急性胃扩张的预后尚好。多数病例经内科疗法处理即可获痊愈,不需进行手术处理。但如果病情进一步发展,尤其是有胃壁坏死、胃穿孔等并发症出现时,则病死率极高。

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