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腹部大血管损伤

概述

  腹部大血管损伤(abdominal great vascular injury)主要是指腹主动脉下腔静脉损伤,伤情严重。腹主动脉损伤有50%以上的病人在送至医院之前即死亡,死因主要为大出血或伴有内脏损伤。

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病因
  (一)发病原因

  90%以上的腹主动脉损伤为穿通性外伤所引起,最常见的为枪弹伤(占大多数)、刀刺伤等,少部分由钝性外伤引起;而下腔静脉的大部分损伤和一部分腹主动脉的损伤由腹部钝性外伤所引起,如交通事故伤、高处坠落伤等。尤其是肝脏一分两半的矢状外伤,最容易合并下腔静脉的损伤,一部分下腔静脉损伤由锐性穿通伤或医源性损伤引起。

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  (二)发病机制

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  腹主动脉的钝性损伤,常有腰椎的骨折移位,或其前方的钝性致伤因素和后方腰椎将腹主动脉挤压其间,出现血管壁受损、主动脉咬合、栓塞现象、创伤性动脉瘤形成及伴有腹主动脉周围大出血。腹主动脉穿通伤由于大出血形成血肿,其中肾动脉以上的腹主动脉损伤血肿一般较局限,而肾动脉以下的腹主动脉损伤不易局限,血液涌入腹腔形成巨大血肿,常达到腹前壁。下腔静脉损伤以穿通伤、刀刺伤及撕裂伤多见,出现严重大出血,形成血肿及血栓。

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症状体征
  1.症状

  (1)休克:为严重的失血性休克,病情凶险,为早期死亡的常见原因。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (2)腹胀、腹痛及出血:急骤的腹腔外伤刺激、出现腹膜炎表现及腹胀等均可引起腹痛,但其性质和程度不一。开放性损伤可自伤口大量出血,动脉血色鲜红,可呈搏动性出血。值得注意的是:有些情况下,腹腔大血管的损伤致腹膜后出血可以是隐性的,腹腔内很少积血,典型的例子是腰背部的刀刺伤,刀刃从下两肋部刺入。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (3)腹部大血管损伤常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等。除上述症状外,还可出现急性腹膜炎表现、血尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。

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  2.体征 患者由于大量失血,一般状况差,血压急骤下降或测不出,脉搏细速至触不清,或呼吸浅促、神志不清、面色苍白、四肢厥冷等。腹部膨隆,锐性损伤自伤口流血,如合并有消化系损伤、消化道内容物或消化液流至腹腔,可出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。移动浊音阳性,听诊肠音弱或消失。

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  病人有腹部或腰背部外伤史,临床出现严重休克、腹腔积血、腹膜刺激症状等征象,影像学检查如血管造影、CT等提示有腹腔大血管损伤者,一般能做出诊断。但由于伤情危急,多数病人来不及做进一步的影像学检查,因而,最后确诊多数在手术探查中实现的。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

检查化验
  1.急诊行血常规、血型、尿常规、血尿淀粉酶等化验检查。

  2.腹穿液检测 血性腹腔液一般应行涂片检查及淀粉酶含量测定,以排除消化道损伤的可能。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  在急诊状态下进行,要求迅速全面。

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  1.腹腔穿刺 腹腔穿刺术对腹部闭合性损伤尤为适用。对判断腹腔内脏有无损伤,以及何种脏器损伤有诊断意义。如有腹腔内大血管的损伤很容易抽出不凝血,抽出的血性液体一般要做涂片检查及测其淀粉酶含量,以确定有否其他脏器的损伤,某些情况下腹穿可穿不到液体,但并不能排除腹腔内血管及脏器损伤的可能。

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  2.X线检查

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  (1)胸腹X线检查:可见膈下积气,胸腹内积液以及某些脏器的大小、形态和位置的改变,腹膜后有血肿时,腰大肌阴影可以消失。

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  (2)血管造影:患者条件允许时,应行腹主动脉及下腔静脉造血管造影术,以确定血管损伤的部位、范围及损伤程度。特别是钝性腹外伤所致大血管损伤者,同时可检查有无其分支血管的损伤。

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  (3)CT及MRI:对腹部大血管损伤诊断有很大帮助。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (4)其他:当怀疑患者有肾血管损伤(特别是腹部钝性外伤时)、肾实质损伤及出现血尿时,应做经静脉肾盂造影检查和CT肾脏扫描,如有肾功损害或肾脏不显影,应做肾动脉造影。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  3.超声检查 B超可测到胸腹腔内是否有积液,某些脏器的外形、大小、实质性脏器内血肿的演变情况。另外,超声多普勒可测出外伤性腹主动脉的断裂及阻塞。

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鉴别诊断

  病人有腹部或腰背部外伤史,临床出现严重休克、腹腔积血、腹膜刺激症状等征象,影像学检查如血管造影、CT 等提示有腹腔大血管损伤者,一般能做出诊断。但由于伤情危急,多数病人来不及做进一步的影像学检查

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并发症

  (1)休克:为严重的失血性休克,病情凶险 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (2)腹胀、腹痛及出血:急骤的腹腔外伤刺激、出现腹膜炎表现及腹胀等均可引起腹痛,但其性质和程度不一。开放性损伤可自伤口大量出血,动脉血色鲜红,可呈搏动性出血。值得注意的是:有些情况下,腹腔大血管的损伤致腹膜后出血可以是隐性的,腹腔内很少积血 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (3)腹部大血管损伤常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等。除上述症状外,还可出现急性腹膜炎表现、血尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等

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治疗

  1.腹主动脉损伤

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  (1)手术适应证:①患者迅速出现低血容量性休克,经快速输入晶体溶液或血浆代用品2000ml仍无改善者,应注意腹主动脉损伤的存在,需立即开腹探查。②血压下降,有腹膜刺激症状,短时间内腹围迅速增大,腹腔穿刺抽出不凝血,除外其他实质性脏器损伤,应怀疑腹主动脉损伤,亦需开腹探查。③明显休克或经复苏后血压回升,病情平稳,通过B超等无创伤性检查及血管造影等发现有腹膜后血肿、假性动脉瘤或主动脉腔静脉瘘时,需手术治疗。

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  (2)术前准备: ①保持呼吸道通畅,对于合并胸部损伤者应做相应处置,以减轻术后并发症,必要时人工通气支持。②建立2条以上通畅的静脉输液途径,保障快速输入液体和血液,如疑有下腔静脉损伤,应从上肢输血输液。③经锁骨下静脉插管至上腔静脉,监测中心静脉压,留置尿管,观察尿量。④持续胃肠减压,减轻腹胀,防止呕吐和误吸。⑤术前应用抗生素,预防感染。

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  (3)麻醉:采用全身麻醉。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (4)手术方法:切口根据伤情可选择腹部正中切口,胸腹联合切口及经腹直肌外缘切口等,主动脉膈肌裂孔处的显露一般采用胸腹联合切口,而腹腔干处腹主动脉和肾动脉水平以下的腹主动脉显露一般采用腹正中切口。开腹后在没有找到损伤血管远近端之前一般可采用纱布压迫、手指压迫、器械压迫和气囊导管腔内阻断等方法止血(图1)。对于较少的侧壁损伤或穿通性损伤,可行侧面修补或人工补片缝合(图2),损伤范围较大时,可切除损伤部分行人造血管置换术(图3)。对于合并胃肠道损伤,腹腔严重污染者,因人造血管易感染,甚至引起吻合口破裂出血,宜避免人造血管移植,必要时行双侧腋股动脉旁路转流术。

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  (5)术后处置: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ①生命体征监护:手术后病人应在ICU病房进行监护,严密观察病人血压、脉搏、呼吸,每小时尿量和中心静脉压。

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  ②凝血机制的监测:救治中病人输入大量库存血液,可致凝血机制的障碍,故应严密监测。发生凝血机制失调时,应输新鲜血、血浆或血小板浓缩液,补充维生素K+、Ca2+及抗纤溶蛋白酶制剂。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ③保护肾功能和治疗急性肾功能衰竭:低血容量休克已使肾脏供血不足,为了控制出血和修复创伤,而阻断肾动脉以上腹主动脉时,肾缺血更为严重,缺血时间过长可产生急性肾小球坏死。术后发生急性肾功能衰竭,轻度肾功能受损,适当控制输液量,静脉输入甘露醇或山梨醇等渗透性利尿剂,可使尿量增加,改善肾功能。严重肾功能衰竭、血液尿素氮和钾离子明显增高者,宜行透析疗法。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ④改善呼吸功能和预防肺部合并症:保持呼吸道通畅、吸氧,使血液氧分压达正常水平。加强护理,预防坠积性肺炎、肺不张等并发症。胸腔安置闭式引流者,保持引流通畅,适时拔除引流管。

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  ⑤术后继续合理选择抗生素应用2周,如已发生切口感染或有腹腔残余脓肿应及时引流。

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  2.下腔静脉损伤 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (1)手术适应证:出现腹腔内大出血、休克,一经诊断为肝破裂并怀疑有肝后下腔静脉或肝静脉损伤,即应立即开腹探查,手术止血。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (2)术前准备: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ①病人来诊多已有低血压或休克,应迅速建立静脉通道,选择上肢静脉作为输血输液途径。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ②保持呼吸道通畅,如合并胸部损伤,做相应处理。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ③锁骨下静脉插管至上腔静脉监测中心静脉压留置导尿管监测每小时尿量,并以此调节输液,输血的速度及用量,留置胃管行持续性胃肠减压,有利于操作及术后功能的恢复。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ④预防性应用抗生素,控制感染。

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  (3)麻醉及体位:一般采用全身麻醉,取仰卧位,如做右胸腹联合切口可取左侧卧位。

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  (4)手术步骤:切口先采用腹正中切口,开腹后全面探查肝、脾、肠等重要脏器有无合并损伤。如肝破裂,可用细胶管或无损伤血管钳阻断肝门处血流,如仍暗色血液,则可确认有肝后下腔静脉或肝静脉损伤,可迅速采用下面2种方式扩大切口:

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  ①胸腹联合切口:即将腹正中切口向右上方延长经第五或第六肋间切开胸腔,于肝顶部切开膈肌至下腔静脉裂孔,显露肝上和肝后下腔静脉。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ②劈开胸骨切口:将腹正中切口上端向上延长于中纵劈胸骨,暴露前纵隔,可不切断膈肌。术中如伤情允许应采用下腔静脉内转流术(图4)。情况紧急可直接阻断第一肝门、肝上、肝下腔静脉,甚至腹主动脉,注意此时应每隔10min松开第一肝门和腹主动脉钳子,保持肝脏供血。对于肝后下腔静脉修补应根据具体情况而定,一般说需将右半肝切除后显露下腔静脉方能修补(图5)。修补可用4-0尼龙线行连续缝合或结节缝合。中国医科大学附属第一医院曾遇1例15岁男患肝外伤,在外院行肝脏单纯缝合,术后15天出现腹胀、腹部包块,彩色多普勒显示下腔静脉损伤裂口与其形成的血肿相通。再次手术采用无血切右半肝后,见肝后下腔静脉裂口长2cm,行侧壁连续缝合后治愈。如损伤位于肝下肾上下腔静脉可采用人工血管间置术(图6)。如损伤位于肾静脉下方可行下腔静脉结扎术或下腔静脉右心房转流术。

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  值得注意的是下腔静脉如是贯穿伤,应注意后壁损伤修复切勿遗漏。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  (5)术后处理: 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ①术后肝创面充分引流,注意通畅情况并观察引流量。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ②术后大量扩容,防治下肢静脉淤滞,患肢扎弹力绷带并适当抬高1周。

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  ③应用葡萄糖、维生素等保护肝功能。

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  ④监测生命体征:呼吸、血压、脉搏等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ⑤维持循环稳定:补充血容量,监测中心静脉压、尿量等。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ⑥维持水电解质和酸碱平衡。

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  ⑦预防肾功能衰竭,防治多器官功能衰竭。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ⑧改善呼吸功能,预防肺部并发症。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

  ⑨应用抗生素。

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预后

  肾下腔静脉损伤生存率70%;肾上和肝后下腔静脉损伤生存率40%~50%。 医学百科网 | YxBaike.Com | 71520.Com

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