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咯血

概述

    咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血,经咳嗽动作从口腔排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶,诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多,可被误诊为咯血,如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流,即可确诊。 大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别。前者常有肺结核支气管扩张肺癌、心脏病等病史,出血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感。

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病因
  对咯血病人虽然应用了各种检查方法,仍有5%~15%病人的咯血原因不明,称隐匿性咯血。部分隐匿性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡、静脉曲张、早期腺瘤、支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。

  1、支气管疾病 医学百科网 | YxBaike.Com

  常见的有支气管扩张(结核性或非结核性)、慢性支气管炎支气管内膜结核、支气管癌(原发性肺癌)等。较少见的有良性支气管瘤、支气管内结石支气管非特异性溃疡等。

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  2、肺部疾病

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  常见的有肺结核肺炎肺脓肿等,较少见的有肺瘀血、肺梗塞、恶性肿瘤转移、肺囊肿肺真菌病肺吸虫病等。肺结核是最常见的咯血原因之一。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3、心血管疾病

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  较常见的是二尖瓣狭窄所致的咯血。某些先天性心脏病如房间隔缺损动脉导管未闭等引起肺动脉高压时,也可发生咯血

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  4、其他 医学百科网 | YxBaike.Com

  血液病(如血小板减少性紫癜白血病血友病等);急性传染病(如肺出血型钩端螺旋体病流行性出血热等);结缔组织病(如结节性多动脉炎);子宫内膜异位症等。

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症状体征
  对咯血量的估计有不同的定义。大咯血通常指在24h内咯血量超过600~800ml或每次咯血量在300ml以上;小量咯血指每次咯血少于100ml;中等量咯血指每次咯血100~300ml。

  急诊对认识大出血、防止窒息的诊断和处理十分重要。

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  一、病史:咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对咯血病因的鉴别诊断有重要价值。脓性痰伴咯血多见于支气管炎支气管扩张症或肺脓疡。肺水肿多见为粉红泡沫痰。长期卧床、有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者,咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞。40岁以上吸烟男性者要警惕肺癌的可能。女性患者于月经周期或流产葡萄胎后咯血,需要警惕子宫内膜异位或绒癌肺转移。对年轻女性,反覆慢性咯血,不伴其他症状,需考虑排除支气管腺瘤医学百科网 | YxBaike.Com

  二、体征:应详细检查肺部。当胸部X线检查尚未能进行时,为尽早明确出血部位,可用叩诊法,如咯血开始时,一侧肺部呼吸音减弱或(及)出现啰音,对侧肺野呼吸音良好,常提示出血即在该侧。物理检查也能支持一些特异性的诊断,如二尖瓣舒张期杂音有利于风湿性心脏病的诊断;在限局性肺及支气管部位出现喘鸣音,常提示支气管腔内病变,如肺癌或异物;肺野内血管性杂音支持动静脉畸形;杵状指多见于肺癌、支气管扩张症及肺脓疡;锁骨上及前斜角肌淋巴结肿大,支持转移癌。

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  三、伴随症状 医学百科网 | YxBaike.Com

  (一)咯血伴发热 可见于肺结核肺炎肺出血型钩端螺旋体病流行性出血热支气管肺癌等。

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  (二)咯血伴胸痛 可见于大叶性肺炎肺梗塞肺结核支气管肺癌等。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (三)咯脓血痰 可见于肺脓肿空洞型肺结核支气管扩张等。支气管扩张也有反复咯血而无咳痰者, 此型称为干性支气管扩张。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (四)咯血伴呛咳 可见于支气管肺癌支原体肺炎等。

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  (五)咯血伴有皮肤粘膜出血 须注意流行性出血热、血液病。

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  (六)咯血伴黄疸 须注意肺梗塞钩端螺旋体病医学百科网 | YxBaike.Com

检查化验
  1.血尿便常规检查、有关凝血机制的检查、痰内抗酸杆菌、瘤细胞、肺吸早卵、痰普通培养及真菌培养等,对明确咯血的病因帮助很大。

  2.X线检查:对每个咯血者均应进行胸部X线透视,必要时进行胸部后前位及侧位摄影、休层及CT摄影。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3.支气管镜检查。

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  4.心电图。

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鉴别诊断

  须根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病:

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  1、伴发热,可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管癌等。

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  2、伴胸痛,可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管癌等。

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  3、伴呛咳,可见于支气管癌、支原体肺炎等。 医学百科网 | YxBaike.Com

  4、伴皮肤粘膜出血,须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。

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  5、伴黄疸,须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。 医学百科网 | YxBaike.Com

并发症

  窒息休克是咯血的主要并发症,也是致死的主要原因。

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  窒息的表现:大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音,或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失,提示发生了窒息。如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。 医学百科网 | YxBaike.Com

预防保健

  预防咯血7要素

  有呼吸道疾病的患者,在秋冬季节要注意防护。

  1.预防感冒外出时要根据天气变化增加衣服,防止受寒感冒。

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  2.注意饮食饮食以富含维生素的食物为首选。

  3. “管理空气”房间经常通风,保持适宜温度(一般18~25℃)和湿度(一般40%~70%)。

  4.锻炼身体要进行适度的体育锻炼和呼吸功能锻炼。 医学百科网 | YxBaike.Com

  5.备急救药家里要备小药箱,尤其要备足止咳药物,如治疗干咳为主的喷托维林(咳必清)片和糖浆;以镇咳为主的可愈糖浆;以镇咳化痰为主的棕胺合剂等。家庭必备止血药物如云南白药、镇静的药物如安定等。注意要及时更换小药箱里的过期药物。

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  6.戒烟、限酒患有呼吸道疾病的患者,一定要戒烟、限酒,以减少发生咯血的诱因。

  7.情志调畅中医认为,情志变化和疾病有一定的关系,如“喜伤心”、“忧伤肺”。像《红楼梦》中患有肺结核的林黛玉平时忧虑过度,对花落泪,悲天悯人,最后因咯血而死。所以,预防咯血还要注意修身养性。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗

  咯血急诊治疗的目的是:①制止出血;②预防气道阻塞;③维持患者的生命功能。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (一)一般疗法。

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  1、镇静、休息和对症治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2、中量咯血者,应定时测量血压、脉搏、呼吸。鼓励患者轻微咳嗽,将血液咯出,以免滞留于呼吸道内。为防止患者用力大便,加重咯血,应保持大便通畅。对大咯血伴有休克的患者,应注意保温。对有高热患者,胸部或头部可置冰袋,有利降温止血。须注意患者早期窒息迹象的发现,做好抢救室息的准备。大咯血窒息时,应立即体位引流,尽量倒出积血,或用吸引器将喉或气管内的积血吸出。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (二)大咯血的紧急处理。 医学百科网 | YxBaike.Com

  1、保证气道开放 。

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  2、安排实验室检查:包括全血计数,分类及血小板计数;血细胞容积测定;动脉血气分析;凝血酶原时间和不完全促凝血激酶时间测定;X光胸片检查。

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  3、配血:在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正基础凝血病。

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  4、适当应用止咳、镇静剂:如用硫酸可待因,每次30mg,肌注,每3~6h一次,以减少咳嗽。用安定以减少焦虑,每次10mg,肌注。 医学百科网 | YxBaike.Com

  5、应用静脉注射药物:慢性阻塞性肺疾患者用支气管扩张剂;如有指征,用抗生素;止血药物的应用。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (三)止血药的应用。

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  1、垂体后叶素是大咯血的常用药。

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  2、普鲁卡因用于大量咯血不能使用垂体后叶素者。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3、安络血。

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  4、维生素K 。

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  (四)紧急外科手术治疗。

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  (五)支气管镜止血。

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