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心包填塞

概述

       短时间内有较大量血液流入心包腔内,心包囊不能迅速伸张扩大,导致心包内压力增高,妨碍了心室舒张期充盈,引起排血量下降,静脉回流受阻和静脉压升高,称为急性心包填塞。

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病理生理

      常是心脏创伤、心包内大血管损伤或心包损伤引起的并发症,多为心前区部位的锐器或火器伤所致,部分可有胸部严重闭合性损伤引起。心脏外科手术后或介入性心脏检查治疗,也偶尔引起心脏穿孔而致血心包。血心包的危害程度与心脏损伤的情况,心包腔内积血量及速度有密切关系。如心包腔内积血不多,不产生压迫症状者,叫血心包。血心包对心功能无明显障碍,故无临床症状与体征。X线检查有时显示心影略增大。超声波检查显示心包内有液平段。如心包腔内积血产生压迫症状者,叫急性心包填塞。即在短时间内有较大量血液流入心包腔内,心包囊不能迅速伸张扩大,导致心包内压力增高,妨碍了心室舒张期充盈,引起排血量下降,静脉回流受阻和静脉压升高。机体通过周围动脉收缩,心率增快和动脉压升高等代偿机制,以增加心排血量。一旦超过这些代偿限度(当心包内压力达到约15厘米水柱时),将出现血压下降等心包填塞症象。此时,若不降低心包内压力(将血液排出),当心包腔内压力超过上、下腔静脉压力时,则发生心脏停跳,病人将会导致死亡。在急性心包积血时,心包短时间内积血150-200毫升便足以引起压迫,形成致命的心包填塞。因此,心脏直视手术后,当胸液引流量增多时,要密切观察是否有心包填塞发生的可能性。心脏直视手术后心包填塞发生率在3.4—8.8%,常可危及生命,心包填塞死亡率在7%左右。急性心包填塞三个典型征象(Beck三联征):静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。但有此典型征象者仅占病人的35-40%。根据血流动力学的变化(机体代偿机理),急性心包填塞时,首先出现静脉压升高(或尿少比动脉压降低更早出现),继而出现动脉压下降。这两个阶段对诊断及治疗有重要意义。前者为早期诊断的重要指标若动脉压下降,表示病情濒危,应立即进行抢救,不容迟缓。 医学百科网 | YxBaike.Com

临床表现

1.急性心包填塞症状:胸闷、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难、甚至意识丧失。
2.体征:呼吸急促,可有紫绀。颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心前区有伤口(随呼吸或心跳有血液外溢)、心尖搏动减弱或消失,心音远弱。可有奇脉(吸气时脉搏明显减弱或消失,呼气终了时变强)。也可出现KussmAuis(吸气时颈静脉明显怒张)。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断依据

1.有胸部外伤,尤其心前区部位有锐器伤史。
 
2.有急性心包填塞症状体征。
 
3.胸部X线检查透视下心脏搏动减弱,胸片显示心脏阴影正常或稍大。

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4.心电图:无特殊改变或各导联普遍呈低电压和ST-T的改变。
 
5.超声心动图检查:可了解心包腔内积血情况。
 
6.核磁共振(MR)检查。病情稳定者可作此项检查,明确心包腔内积血情况。 医学百科网 | YxBaike.Com
 
7.心包穿刺:可明确诊断,又可立即缓解,心包填塞症状。
 
8.局限性心包探查术:临床高度怀疑有心包填塞,但心包穿剌又不能证实,可行局限性心包探查术。

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疾病治疗

     早期给予输血输液、抗休克治疗(异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力、降低周围血管阻力,改善心包填塞者的心输出量)和心包穿刺治疗,做好开胸手术准备,适当应用抗生素预防感染,尽快手术治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.心包穿刺术:可即刻缓解心包填塞症状,改善血液动力学。穿刺部位常取剑突下或心前区第四肋间入路。这对于钝性伤所致的心包填塞呈缓慢型发展者,心包穿刺治疗后在严密监护下可暂时观察。若再出现填塞症状,应考虑手术探查。

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2.手术治疗:切开心包,清除心包积血或血块,解除心包填塞,修补心脏大血管损伤,清除血心包的出血来源。在抗休克治疗同时,对闭合性损伤致发展迅速的心包填塞,常有心脏损伤存在,同心脏贯穿伤一样,应立即手术。这些病例,即使心包穿刺治疗减轻心包填塞有效,也必须进行手术治疗。心包穿刺阴性,并不能排除心脏损伤,应根据体征及时手术探查。

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3.对急性心包填塞的治疗特别强调治疗的时间性,及时有效的治疗。以免除因心包填塞所带来的严重后果。
 
4.为维持心室充盈压,应用血管扩张剂可增加心搏量。异丙肾上腺素增加心率及心肌收缩力,心搏量增加,并降低周围血管阻力,故可用以改善心包填塞病人的心输出量。而去甲肾上腺素为α受体兴奋剂,增加血管阻力,洋地黄由于有增加后负荷的作用,也不能增加心包填塞的心搏量,故对心包填塞者不宜使用。 医学百科网 | YxBaike.Com
 
5.适当应用抗生素,以预防感染。 医学百科网 | YxBaike.Com

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