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强直性脊柱炎

基本概述

  强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎性疾病,主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节,并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛,严重者可发生脊柱畸形和关节强直。 医学百科网 | YxBaike.Com

病因

  (一)发病原因 医学百科网 | YxBaike.Com

  AS的病因目前尚未完全阐明,大多认为遗传、感染、免疫环境因素等有关。

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  1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查,AS病人HLA-B27阳性率高达90%~96%,而普通人群HLA-B27阳性率仅4%~9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%~20%,而普通人群发病为1‰~2‰,相差约100倍。有报道,AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20~40倍[12],国内调查AS一级亲属患病率为24.2%,比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者,亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低。所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.感染 近年来研究提示AS发病率可能与感染相关。Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%,而对照组<30%;在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高,且与病情活动呈正相关。有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构,如HLA-B27(宿主抗原残基72至77)与肺为克雷白菌(残基188至193)其有同源性氧基酸序列,其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合,HLA-B27阳性AS病人有29%,而对照组仅5%[15]。Mason等统计,83%男性AS病人合并前列腺炎,有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS;其他报道也证实,AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多,故推测AS可能与感染有关。Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节,再经脊柱静脉丛播散到脊柱,但在病变部位未能找到感染原(细菌或病毒)。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3.自身免疫 有人发现60%AS病人血清补体增高,大部分病例有IgA型类湿因子,血清C4和IgA水平显著增高,血清中有循环免疫复合物(CIC),但抗原性质未确定。以上现象提示免疫机制参与本病的发病。 医学百科网 | YxBaike.Com

  4.其它 创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之,目前本病病因未明,尚无一种学说能完满解释AS的全部表现,很可能在遗传因素的基础上的受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病。

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  (二)发病机制 医学百科网 | YxBaike.Com

  AS的病因目前尚未完全阐明,近年来,分子模拟学说(molecular mimicry)从不同的角度全面地解释了发病的各个的环节。流行病学调查结合免疫遗传研究发现,HLA-B27在强直性脊柱炎患者中的阳性率高达90%以上,证明AS与遗传有关。大多数学者认为其与遗传、感染、免疫、环境因素等有关。 医学百科网 | YxBaike.Com

  1.遗传 遗传因素在AS的发病中具有重要作用。据流行病学调查,AS患者HLA-B27阳性率高达90%~96%,而普通人群HLA-B27阳性率仅4%~9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%~20%,而普通人群发病率为1%~2%,相差约100倍。有报道,AS患者一级亲属患AS的危险性比一般人高出20~40倍。国内调查AS患者一级亲属患病率为24.2%,比正常人群高出120倍。HLA-B27阳性健康者,亲属发生AS的几率远比HLA-B27阳性AS患者亲属低。所有这些均说明,HLA-B27在AS发病中是一个重要的因素。但是应当看到,一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病,另一方面,约有5%~20%的脊柱关节病患者检测HLA-B27呈阴性,提示除遗传因素外,还有其他因素影响AS的发病,因此,HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素,但并不是影响本病的惟一因素。有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关系:

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  (1)HLA-B27充当一种感染因子的受体部位。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (2)HLA-B27是免疫应答基因的标志物,决定对环境激发因素的易感性。

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  (3)HLA-B27可与外来抗原发生交叉反应,从而诱导产生对外来抗原的耐受性。

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  (4)HLA-B27增强中性粒细胞活动性。

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  借助单克隆抗体、细胞毒性淋巴细胞、免疫电泳及限制片段长度多形态法,目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型。HLA-B27阳性的健康者与脊柱病患者可能有遗传差别,例如,所有HLA-B27阳性个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇,针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27发生交叉反应。多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇。HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系,尤其是亚洲人,HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强。现已证明,HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节炎因子如克雷伯杆菌、志贺杆菌和耶尔森菌能发生交叉反应。反应低下者似乎多表现为AS,反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.感染 近年来的研究提示,AS发病率可能与感染有关。发现AS患者在AS活动期中肠道肺炎克雷伯杆菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高,且与病情活动呈正相关。有人提出克雷伯杆菌属与HLA-B27可能有抗原残基间交叉反应或有共同结构,如HLA-B27宿主抗原(残基72~77)与肺炎克雷伯杆菌(残基188~193)共有同源性氨基酸序列,其他革兰阴性菌是否具有同样序列则不清楚。免疫化学分析发现,HLA-B27阳性Reiter综合征患者约50%血清中有抗体与这种合成的肽序列结合,HLA-B27阳性AS患者有29%,而对照组仅有5%。据统计,83%的男性AS患者合并前列腺炎,有的学者发现约6%的溃疡性结肠炎患者合并AS,其他报道也证实,AS患者中溃疡性结肠炎和局限性肠炎的发生率较普通人群高许多,故推测AS可能与感染有关。

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  3.其他 有人发现,60% AS的患者血清补体水平增高,大部分病例有IgA型类风湿因子,血清C4和IgA水平显著增高,血清中有循环免疫复合物,但抗原性质未确定。以上现象提示,免疫机制参与本病的发病。创伤、内分泌、代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素。总之,目前本病病因未明,尚无一种学说能完满解释AS的全部表现,很可能在遗传因素的基础上受环境因素(包括感染)等多方面因素的影响而致病。

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  4.病理 本病早期的组织病理特征与类风湿关节炎不同,其基本病理变化为肌腱、韧带骨附着点病变,也可发生一定程度的滑膜炎症。常以骶髂关节发病最早,以后可发生关节粘连、纤维性和骨性强直。组织学改变为关节囊、肌腱、韧带的慢性炎症,伴有淋巴细胞、浆细胞浸润。这些炎性细胞成团分布于较小的滑膜血管周围。邻近的骨组织内也可有慢性炎性病灶,但其炎性病灶与滑膜的病变过程无关。本病与类风湿关节炎病理改变的不同点是,关节和关节旁组织、韧带、椎间盘和环状纤维组织有明显钙化趋势。本病的周围关节滑膜炎组织学改变与类风湿关节炎也不尽相同,其滑膜炎浆细胞以IgG型和IgA型为主,滑液中淋巴细胞较多,并可见到吞噬了变性多核细胞的巨噬细胞。滑膜炎症很少有广泛侵蚀性和畸形改变。

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  骶髂关节炎是强直性脊柱炎的病理标志,也常是其最早的病理表现之一。骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成,组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞。骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生,然后逐渐被退变的纤维软骨替代,最终发生骨性强直。脊柱的最初损害是椎间盘纤维环和椎骨边缘连接处的肉芽组织形成。纤维环外层可能最终被骨替代,形成韧带骨赘,进一步发展将形成X线所见的竹节样脊柱。脊柱的其他损伤包括弥漫性骨质疏松、邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变及椎间盘硬化。其他脊柱关节病也可观察到相似的中轴关节病理学改变。

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  强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成,但没有类风湿关节炎常见的滑膜绒毛增殖、纤维原沉积和溃疡形成。在强直性脊柱炎,软骨下肉芽组织增生常引起软骨破坏。其他慢性脊柱关节病也可见到相似的滑膜病理,但赖特综合征的早期病变则突出表现为更显著的多形核白细胞浸润。

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  肌腱端炎是脊柱关节病的另一病理标志,是在韧带或肌腱附着于骨的部位发生的炎症,在强直性脊柱炎常发生于脊柱和骨盆周围,最终可能导致骨化。在其他脊柱关节病则以外周如跟腱附着于跟骨的部位更常见。最新的研究表明,强直性脊柱炎的软骨破坏主要从软骨下骨、肌腱与骨结合部的炎症开始逐步向软骨发展(由内向外),而类风湿关节炎则主要由滑膜炎开始,逐步出现软骨及软骨下骨的破坏(由外向内发展)。 医学百科网 | YxBaike.Com

症状体征

  【临床表现】 医学百科网 | YxBaike.Com

  1.临床概况 25年前发现的HLA-B27与强直性脊柱炎和脊柱关节病之间的关系,拓宽了我们对这类疾病总的认识。这类疾病以肌腱端炎、指/趾炎或少关节炎起病,部分病例可发展成骶髂关节炎和脊柱炎,伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤黏膜损害等关节外表现。肌腱起始端炎症(图1),发生在足(跖底筋膜炎和(或)跟骨骨膜炎及跟腱炎可引起足后跟疼痛)、胫骨结节和其他部位,而在临床往往缺少明显的炎性肠病、银屑病或肠道或泌尿生殖道的感染。肌腱端部位受到淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞浸润,其附近的骨髓腔也出现水肿和受到浸润。强直性脊柱炎的显著特点是,其中轴肌端炎和滑膜炎的高发生率,且最终导致骶髂关节和脊柱的纤维化和晚期的骨性强直。

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  虽然所有强直性脊柱炎患者均有不同程度的骶髂关节受累,临床上真正出现脊柱完全融合者并不多见。骶髂关节炎引起的炎性腰痛,呈隐匿性、很难定位,并感到臀部深处疼痛。起病初,疼痛往往是单侧和间歇性的,几个月后逐渐变成双侧和持续性,并且下腰椎部位也出现疼痛。典型的症状是固定某一姿势的时间较长或早晨醒来时症状加重(“晨僵”),而躯体活动或热水浴可改善症状。肌腱端炎,是脊柱关节病的主要特征,炎症起源于受累关节的韧带或关节囊附着于骨的部位、关节韧带附近以及滑膜、软骨和软骨下骨。脊柱关节病的滑膜炎常常与临床上未发现的肌腱端炎有关,至少在某些关节,这种滑膜炎只是一种继发炎症。

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  由于胸肋骨连接部位、棘突、髂骨嵴、坐骨结节和跟骨部位的肌腱端炎,引起的关节外或关节附近的骨压痛是这类疾病的早期特点。只有极个别病人没有或只有很轻微的腰背部症状,而其他病人可能仅仅是抱怨腰背发僵、肌肉疼痛和肌腱触痛。寒冷或潮湿可使症状加重,而这部分病人常常被误诊为纤维肌痛综合征。疾病早期,有些病人还会出现厌食、疲乏或低热等轻微的全身症状,尤其是幼年起病的患者更容易出现这些症状常见。肋软骨和肋椎,肋椎骨横突关节部位的肌腱端炎可引起胸痛,由于这种胸痛,随咳嗽或打喷嚏加重,易被误诊为是胸膜炎所致。 医学百科网 | YxBaike.Com

  男女发病之比为7∶1~10∶1。起病多为15~30岁的男性,儿童及40岁以上者少见。强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病,解放军总医院20世纪80年代报道男女之比为10.6∶1。现在研究提示,该病男女之比为2∶1~3∶1。对男女强直性脊柱炎患病率的差异至今尚乏满意的解释。职业、妊娠对本病均无大影响,而性激素的作用亦尚不肯定。女性强直性脊柱炎的临床特点如表1所示。

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  一般认为女性发病比男性晚,北京协和医院报道女性平均发病年龄26.8岁,比男性发病平均年龄20.8岁迟6年。女性强直性脊柱炎的另一特点是外周关节炎,尤其膝关节受累发生率高于男性,北京协和医院200例分析外周关节炎受累发生率女性略高,为57%比48%,与汕头大学医学院报道相似。另外,女性耻骨联合受累比男性多见。但中轴关节受累相对少见且症状轻,因而常常误诊为其他风湿性疾病。在病情严重性方面,一般认为女性病情较轻,预后较好。注意女性强直性脊柱炎和男性的差异,不但有助于临床诊断和鉴别诊断,对深入研究本病也是有益的线索。多数病人起病隐匿,早期症状为上背部、臀部及髋部呈间歇性钝痛,有僵硬感或坐骨神经痛。开始疼痛为间歇性,而且较轻。随着病情发展,在数月或数年之后可出现持续性疼痛,甚至为较严重的疼痛。有时疼痛可发生于背部较高部位、肩关节及其周围,但不久就可出现下背部症状。病人常感晨起时和工作1天后症状较重,其他时间则较轻。天气寒冷和潮湿时症状恶化,经服水杨酸制剂和局部热敷后又可缓解。还有些病人首先出现原因不明的虹膜炎,数年或数月后才出现强直性脊柱炎的典型表现,此种起病方式儿童多于成人。偶尔也可,以掌筋膜炎或跟腱炎引起的足跟痛为早期症状。全身症状有疲劳、不适、厌食、体重减轻和低热。强直性脊柱炎是一种系统性疾病,既有关节病变表现,也有关节外表现。

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  2.关节炎表现 可累及任何关节,但以脊柱关节受累为多。

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  (1)骶髂关节炎多数病人首先出现骶髂关节受累症状,个别病人也可首先出现较高位脊柱关节炎症状,表现为下背部强直和疼痛,常放射到一侧或两侧臀部,偶尔放射到大腿,进一步可发展至膝关节背侧,甚至可扩展至膝关节以下。由于骶髂关节局部炎症,下肢伸直抬高征一般都呈阴性。直接按压病变关节或使患侧下肢伸直,可诱发疼痛。在病程早期就可出现下背部运动受限和轻度骶髂关节椎旁肌痉挛。用手指按压耻骨联合、髂骨嵴、坐骨结节也可诱发疼痛。骶髂关节受累呈对称性,耻骨联合也可受累。病人可固定为某一姿势(图2,3)。

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  (2)腰椎关节炎:虽然骶髂关节和腰椎关节同时受累,但多数病人背部疼痛不适和运动功能障碍是由腰椎关节病变所引起的。开始背部出现弥漫性疼痛,以后则逐渐集中于腰部。有时可出现严重腰部强直,而使病人害怕弯腰、直立和转身,因为这些动作可以引起严重疼痛。脊柱强直可能是由于腰部骨突关节炎引起椎旁肌肉痉挛而造成的。查体腰部骨突关节可有触痛,椎旁肌肉明显痉挛,腰部脊柱变直,运动受限,腰部正常生理弯曲消失。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (3)胸部关节炎脊柱炎进行性上行性发展,胸椎关节也可受累。此时病人有上背部疼痛、胸痛及胸廓扩张运动受限感。这些症状有的病人可在病程早期就出现,但多数病人是在起病6年之后才出现。胸痛一般于吸气时出现。胸廓扩张受限主要是由于肋椎体关节、胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处,以及胸锁关节受累而引起。胸廓扩张受限可致呼吸困难,尤其在运动时更易出现。肺功能测定多数病人无明显改变,这是由于膈肌运动幅度增强代偿了胸廓扩张受限之故。用手指触压胸骨柄-胸骨体关节、肋骨与肋软骨接合处及所有胸椎均可诱发触痛。随着病情发展,可出现明显脊柱后凸、胸廓活动受限。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (4)颈椎关节炎:少数病人可仅以颈椎关节炎为早期表现,病情进行性发展,可出现严重的颈椎后凸或侧凸,最后头部可呈,固定性前屈位、后屈、旋转和侧屈时,可部分或完全受限,空间视野范围明显变小。颈椎病变所致的疼痛可仅限于颈部,也可沿颈旁结构放射到头部,颈部肌群开始严重痉挛,最后可发生萎缩、根性疼痛而牵涉到头和手臂。由于整个脊柱强直和骨质疏松,很易因外伤而发生骨折,尤以颈部为常见。一旦发生颈部外伤性骨折则可造成截瘫。

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  (5)周围关节炎:约1/3以上的病人可有肩关节、髋关节受累,这样就进一步加重了病人的致残后果。关节疼痛往往较轻,而关节运动受限却很明显,例如不能梳头或下蹲困难等。随着病情的发展,可发生软骨变性、关节周围结构纤维化,最后形成关节强直。病程早期,关节运动受限主要是由于关节周围肌肉痉挛所造成。髋关节挛缩,膝关节代偿性屈曲,可使病人,呈前躬腰屈曲姿势,而出现鸭步状态。由于脊柱关节广泛性病变,还可造成扁平胸和严重驼背。 医学百科网 | YxBaike.Com

  强直性脊柱炎晚期,由于炎症已基本消失,所以关节无疼痛,而以脊柱固定和强直为主要表现。颈椎固定性前倾,脊柱后凸,胸廓常固定在呼气状态,腰椎生理弯曲丧失,髋关节和膝关节严重屈曲挛缩,站立时双目凝视地面,身体重心前移。个别病人可严重致残,长期卧床,生活不能自理。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3.关节外表现 强直性脊柱炎还可出现许多关节外表现,这些表现可以是原发性的,但多数为继发性。少数病人也可发生于脊柱炎之前数月到数年。有些病例关节外表现可与其他疾病相互重叠,例如主动脉炎,既可发生强直性脊柱炎,也可见于,瑞特综合征,故强直性脊柱炎可与瑞特综合征重叠;足跟痛是银屑病性关节炎、瑞特综合征、强直性脊柱炎的共同特征,而且这三种病人的HLA-B27阳性率都很高,提示这三种疾病可以互相重叠。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (1)心脏病变尸解发现,约1/4的病人有升主动脉根部异常。但是由于主动脉和主动脉瓣炎症所造成的主动脉瓣关闭不全,多见于病程长,有周围关节炎和全身症状(发热和贫血)明显的病人,故临床上只有5%的病人出现心脏症状,多数病人没有自觉症状,仅查体时在胸骨左缘主动脉瓣第2听诊区可听到有较弱的舒张期音。临床上以主动脉瓣关闭不全、心脏扩大及传导异常比较常见,偶尔也可发生完全性房室传导阻滞或伴有阿-斯综合征发作。主动脉炎随着病情的发展,可发生心绞痛,病程后期还可以出现充血性心力衰竭。强直性脊柱炎除可并发主动脉炎之外,还可合并心包炎、心肌炎及结节性多动脉炎。

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  (2)肺部病变:由于膈肌运动可以代偿呼吸功能,故虽然吸气时胸廓扩张受限,但是很少出现呼吸困难,有些病人也可在出现关节症状之后几年而出现咳嗽、咳痰、呼吸困难和咯血等症状。肺部摄片可见两肺上野有点片状致密阴影,部分病人可出现纤维化,还有一部分病人出现空洞,并有曲霉菌寄生。痰培养可培养出曲霉菌,可伴有霉菌瘤形成。晚期病人胸廓扩张受限,肺活量明显下降。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (3)虹膜炎约l/4的病人可有反复发作性虹膜炎,而且病程越长越易发生。虹膜炎为非肉芽肿性前葡萄膜炎,一般为单侧性。眼部病变与脊柱炎的严重度及病情活动性有关,多见于有周围关节炎或以前有尿路感染史者,若不经治疗,可引起青光眼或失明。个别病人眼部症状可发生在关节症状出现之前。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (4)神经系统病变:强直性脊柱炎神经系统的病变多由于脊柱强直和严重的骨质疏松,即使轻度外伤也易招致脊柱骨折和颈椎脱位而引起的脊髓压迫,造成不同程度的截瘫、根性疼痛或知觉减退,以及运动障碍等,尤以颈椎骨折,是死亡率最高的并发症;发生在腰椎,则可压迫马尾神经,可成为慢性进行性马尾综合征。因脊柱椎间盘纤维环骨化,黄韧带、后纵韧带的骨化可造成椎管狭窄,但有的文献记载,脊髓造影并不见椎管狭窄或压迫性操作,而可见腰骶蛛网膜憩室,其原因不清,可能为慢性蛛网膜炎所致。部分病人的初发症状即表现为下肢疼痛而误诊为坐骨神经痛和椎间盘突出症。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (5)泌尿系统病变:主要表现为肾淀粉样变性和lgA肾病,其发生率与类风湿关节炎相似,可以出现蛋白尿。少数病人可因尿毒症而死亡。前列腺炎的发病率也较普通人群高。

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  (6)全身症状:全身症状一般较轻微,少数人有低热、疲劳和体重下降,个别病人可出现贫血、少数急性发病者也可有高热,四肢关节受累较重者,很快即可卧床不起。这时血沉和C-反应蛋白均可升高。

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  (7)耳部病变:据文献记载,强直性脊柱炎的病人中约有29%发生慢性中耳炎,为正常人的4倍,强直性脊柱炎合并慢性中耳炎的病人多见于合并有其它关节外病变的病人。

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  4.特殊体征 医学百科网 | YxBaike.Com

  (1)反映骶髂关节炎症和损伤的试验:如“4”字试验阳性,骶髂关节分离试验阳性或骶髂关节压迫试验阳性等。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (2)脊柱活动受限的体征:如Schober试验阳性,侧弯受限,枕墙试验阳性。 医学百科网 | YxBaike.Com

  单靠完全伸膝时以手指触地的能力不能用来评估脊柱的活动度,因为良好的髋关节功能可以代偿腰椎运动的明显受限,而Schober试验(图4)就能较准确地反映腰椎前屈运动受限的程度。随着疾病的发展,腰椎前凸会逐渐丧失。 医学百科网 | YxBaike.Com

  

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  直接按压发炎的骶髂关节常会引起疼痛,通过以下检查有时亦可引起骶髂关节疼痛:仰卧位时压迫患者两侧髂骨翼;最大程度屈曲一侧髋关节,同时尽量外展另一侧髋关节(Gaenslen试验,图5);最大程度屈曲、外展和外旋髋关节(4字试验或Patrick试验);患者侧卧位时压迫其骨盆;或在俯卧位时直接压迫其骶骨。部分患者可无上述任何体征,一方面因为骶髂关节有强大坚固的韧带包围,运动度很小,另一方面在疾病晚期,炎症已被纤维或骨性强直所替代。 医学百科网 | YxBaike.Com

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  (3)平第4肋胸围深吸气和深呼气末相差少于2.5cm。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断

  1.病史特点 根据病史,有下列表现时应考虑炎症性脊柱病:

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  (1)腰背部不适隐约性出现。

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  (2)年龄<40岁。

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  (3)持续3个月以上。

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  (4)清晨时僵硬。

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  (5)活动后症状有所改善。

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  有上述病史,X线片有骶髂关节炎征象,即证实为脊柱病;进一步排除银屑病、炎症性肠病或Reiter综合征关节炎,即可作出原发性AS的诊断,而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断。

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  2.常用的AS临床诊断标准

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  (1)罗马标准(1963): 医学百科网 | YxBaike.Com

  ①腰痛和腰僵3个月以上,休息也不缓解。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ②胸部疼痛和僵硬感。

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  ③腰椎活动受限。

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  ④胸廓扩张活动受限。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ⑤虹膜炎的历史、现象或后遗症。 医学百科网 | YxBaike.Com

  有双侧骶髂关节炎加上以上临床标准之一,即可认为强直性脊柱炎存在。

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  (2)纽约标准(1984年修订):

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  ①各方面的腰椎活动受限(前屈、后伸、侧屈)。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ②胸腰段或腰椎过去痛过,现在仍痛。

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  ③在第4肋间测量,胸廓扩张活动度等于或小于2.5cm。

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  肯定性脊柱炎成立:3~4度双侧骶髂关节炎,加上至少一条临床指标;3~4度单侧或2度双侧骶髂关节炎加上第1或第2、第3个临床指标。

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  可能性脊柱炎成立:仅有3~4度双侧骶髂关节炎而无临床指标。

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  以上两个诊断标准都强调了腰痛、腰椎活动受限、胸痛、胸廓活动受限和骶髂关节炎在诊断上的重要性,掌握上述要点,本病是不难诊断的。青年男性出现腰僵、腰痛休息后不能缓解者,应怀疑本病,需及时拍摄高质量的骨盆正位X线片。不少学者认为,有腰痛加双侧骶髂关节炎(X线表现),即可诊为本病。

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检查化验

  血常规及血沉血常规可大致正常,部分病人可有正细胞低色素性贫血和白细胞增多。多数病人在早期或活动期血沉增速,后期则血沉正常。血沉增速有助于对临床和X线表现可疑的病人进行诊断。尿常规当肾脏发生淀粉样变病时,可出现蛋白尿。 医学百科网 | YxBaike.Com

  1.血液生化检查 白细胞计数正常或升高,淋巴细胞比例稍加,少数病人有轻度贫血(正细胞低色素性),血沉可增快,但与疾病活动性相关性不大,而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少,α1和γ球蛋白增加,血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加,血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高,血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%~95%以上AS病人LHA-B27阳性,但一般不依靠LHA-B27来诊断AS,LHA-B27不作常规检查。诊断主要依靠临床表现和放射线证据。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.免疫学检查 类风湿因子阳性率不高。血清IgA可有轻-中度升高,并与AS病情活动有关,伴有外周关节受累者可有IgG、IgM升高,有人报道AS患者可有血清补体C3、C4升高,抗肽聚糖抗体、抗果蝇93000抗体、抗肺炎克雷伯杆菌固氮酶还原酶抗体等抗体水平增高,抗组蛋白3亚单位抗体与患者虹膜炎密切相关。HLA分型检查90%左右的病人HLA-B27阳性。

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  3.微生物学检查 AS患者大便肺炎克雷伯杆菌的检出率高于正常人。

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  4.HLA-B27检测 HLA-B27检测对强直性脊柱炎的诊断有一定的帮助,但绝大部分的患者只有通过病史、体征和X线检查才能作出诊断。尽管该试验对某些种族来说对诊断有很高的敏感性,但对有腰痛的强直性脊柱炎的患者来说,它并不作为常规检查,也不作为诊断和排除诊断的筛选试验,其临床用途很大程度上取决于检测的背景。

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  5.强直性脊柱炎的X线检查

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  (1)骶髂关节改变:这是诊断本病的主要依据。可以这样说,一张正常的骶髂关节X线片几乎可以排除本病的诊断。早期骶髂关节的X线片改变比腰椎更具有特点,更容易识别。一般地说,骶髂关节可有三期改变:

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  ①早期:关节边缘模糊,并稍致密,关节间隙加宽。

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  ②中期:关节间隙狭窄,关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错,呈锯齿状。

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  ③晚期:关节间隙消失,有骨小梁通过,呈骨性融合。

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  但目前仍有学者沿用1966年纽约放射学标准,将强直性脊柱炎的骶髂关节炎分为五级:0级为正常;Ⅰ级为可疑;Ⅱ级为轻度异常;Ⅲ级为明显异常;Ⅳ级为严重异常,关节完全强直。

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  (2)脊柱改变:病变发展到中、晚期可见到:

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  ①韧带骨赘(即椎间盘纤维环骨化)形成,甚至呈竹节状脊柱融合(图6)。 医学百科网 | YxBaike.Com

  

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  ②方形椎。

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  ③普遍骨质疏松。

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  ④关节突关节的腐蚀、狭窄、骨性强直。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ⑤椎旁韧带骨化,以黄韧带、棘间韧带和椎间纤维环的骨化最常见(晚期呈竹节样脊柱)。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ⑥脊柱畸形,包括:腰椎和颈椎前凸消失或后凸;胸椎生理性后凸加大,驼背畸形多发生在腰段和下胸段。

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  ⑦椎间盘、椎弓和椎体的疲劳性骨折和寰枢椎半脱位。

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  (3)髋膝关节改变:髋关节受累常为双侧,早期骨质疏松、闭孔缩小、关节囊膨胀;中期可见关节间隙狭窄,关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带骨赘形成);晚期见关节间隙消失,有骨小梁通过,关节呈骨性强直。

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  (4)肌腱附着点的改变:多为双侧性,早期见骨质浸润致密和表面腐蚀,晚期可见韧带骨赘形成(骨质疏松、边缘不整)。

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  原发性AS和继发于炎症性肠病、Reiter综合征、银屑病关节炎等的伴发脊柱炎,X线表现类似,但后者为非对称性骶髂关节炎伴脊柱不规则的跳跃性病变表现,可资鉴别。 医学百科网 | YxBaike.Com

  脊椎外关节的其他X线表现有,肩关节也可有骨质疏松、轻度侵蚀性破坏病变,关节间隙变窄,关节面破坏,最后呈骨性强直。在韧带、肌腱、滑囊附着处可出现骨炎和骨膜炎,最多见于跟骨、坐骨结节、髂骨嵴等。其他周围关节亦可发生类似的X线变化。

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  早期X线检查阴性时,可行放射性核素扫描、CT和MRI检查,以发现早期对称性骶髂关节病变。但必须指出,一般简便的后前位X线片足可诊断本病。 医学百科网 | YxBaike.Com

  6.强直性脊柱炎的CT、MRI和造影检查 X线平片对较为典型的骶髂关节炎诊断较易,但对早期骶髂关节炎诊断比较困难,容易漏诊。骶髂关节CT或MRI检查敏感性高,可早期发现骶髂关节病变。CT能较满意地显示骶髂关节间隙及关节面骨质,发现X线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。尤其是对临床高度疑诊而X线表现正常或可疑者。MRI能直接显示关节软骨,对早期发现骶髂关节软骨改变以及对骶髂关节炎的病情估计和疗效判定较CT更优越。发射型电子计算机断层扫描(ECT)放射性核素扫描缺乏特异性,尤其是99m锝-亚甲基二磷酸盐(99mTc-MDP)骨扫描,放射性核素在骶髂关节附近非特异性浓集,易造成假阳性,因此对骶髂关节炎的诊断意义不大。但有学者认为,单光子发射电子计算机断层成像(SPECT)骨扫描可能对AS的诊断也有帮助。椎管造影适用于下肢有神经障碍的患者,并有助于手术时进行彻底减压。

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鉴别诊断

  1.腰骶关节劳损 慢性腰骶关节劳损为持续性、弥漫性腰痛,以腰骶部最重,脊椎活动不受限,X线无特殊改变。急性腰骶关节劳损,疼痛因活动而加理,休息后可缓解。

  2.骨关节炎 常发生于老年人,特征为骨骼及软骨变性、肥厚,滑膜增厚,受损关节以负重的脊柱和膝关节等较常见。累及脊椎者常以慢性腰背痛为主要症状,与AS易混淆;但本病不发生关节强直及肌肉萎缩,无全身症状,X线表现为骨赘生成和椎间隙变窄。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3.Forestier病(老年性关节强直性骨肥厚) 脊椎亦发生连续性骨赘,类似AS的脊椎竹节样变,但骶髂关节正常,椎间小关节不受侵犯。

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  4.结核性脊椎炎 临床症状与AS相似,但X线检查可资鉴别。结核性脊柱炎时,脊椎边缘模糊不清,椎间隙变窄,前楔形变,无韧带钙化,有时有脊椎旁结核脓肿阴影存在,骶髂关节为单侧受累。 医学百科网 | YxBaike.Com

  5.类风湿性关节炎 现已确认AS不是RA的一种特殊类型,两者有许多不同点可资鉴别。RA女性多见,通常先侵犯手足小关节,且呈双侧对称性,骶髂关节一般不受累,如侵犯脊柱,多只侵犯颈椎,且无椎旁韧带钙化,有类风湿皮下结节,血清RF常阳性,HLA-B27抗原常阴性。

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  6.肠病性关节病 溃疡性结肠炎、局限性肠炎或肠原性脂肪代谢障碍(Whipple)都可发生脊柱炎,且肠病性关节病受累关节和X线改变与AS相似而不易区别,因此需要寻找肠道症状和体征,以资鉴别。溃疡性结肠炎的结肠粘膜溃疡,水肿及血性腹泻;局限性肠炎的腹痛、营养障碍及瘘管形成;Whipple病的脂肪泻,急剧消瘦等,都有助于原发性疾病的诊断。肠病性关节病HLA-B27阳性性率低,Crohn病病人肠灌注液IgG增高,而AS病人肠灌液中IgG基本正常。

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  7.Reiter综合征和牛皮癣关节炎 两病均可发生脊柱炎和骶髂关节炎,但脊柱炎一般发生较晚,较轻,椎旁组织钙化少,韧带骨赘以非边缘型为主(纤维环外纤维组织钙化),在相邻两椎体间形成部分性骨桥与AS的竹节样脊柱不同;骶髂关节炎一般为单侧性或双岕非对称损害,牛皮癣关节炎则有皮肤银屑病损害等可代鉴别。

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  8.肿瘤 肿瘤亦可引起进行性疼痛,需作全面检查,明确诊断,以免误诊。 医学百科网 | YxBaike.Com

并发症

  AS可侵犯全身多个系统,并发多种疾病: 医学百科网 | YxBaike.Com

  1.心脏病变:以主动脉瓣病变较为常见,据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变,心脏受累在临床上可无症状,亦可有明显表现。临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞,可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生,严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征。当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前。少数发生主动脉瘤、心包炎和心肌炎。合并心脏病的AS病人,一般年龄较大,病史较长,脊柱炎及外周关节病变较多,全身症状较明显。Gould等检查21例AS病人心功能,发现AS病人的心功能明显低于对照组。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.眼部病变:长期随房,25%AS病人有结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎,后者偶可并发自发性眼前房出血。虹膜炎易复发,病情越长发生率愈高,但与脊柱炎的严重程度无关,有周围关节病者常见,少数可先于脊柱炎发生。眼部疾病常为自限性,有时需用皮质激素治疗,有的未经恰当治疗可致青光眼或失明。 医学百科网 | YxBaike.Com

  3.耳部病变:Gamilleri等报道42例AS病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎,为正常对照的4倍,而且,在发生慢性中耳炎的AS病人中,其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人。

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  4.肺部病变:少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变,表现为咳痰、气喘、甚至咯血,并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化,可有囊肿形成与实质破坏,类似结核,需加以鉴别。

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  5.神经系统病变:由于脊柱强直及骨质疏松,易使颈椎脱位和发生脊柱骨折,而引起脊髓压迫症;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;AS后期可侵犯马尾,发生马尾综合征,而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失,跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。 医学百科网 | YxBaike.Com

  6.淀粉样变:为AS少见的并发平。有报道35例AS中,常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积,大多没有特殊临床表现。 医学百科网 | YxBaike.Com

  7.肾及前列腺病变:与RA相比,AS极少发生肾功能损害,但有发生IgAD肾病的报告。AS并发慢性前列腺炎较对照组增高,其意义不明。

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预防保健

  强直性脊柱炎患者应注意以下几点:

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  1.注意防范风寒、潮湿:本病的成因,与风寒湿等外邪入侵有密切的关系,因此平时注意预防范风寒、潮湿等尤为重要,特别是在身体虚弱的时候。当季节变化,气候剧变的时候,要及时增减衣服;夏日酷暑或炎夏分娩,不可挡风而卧;居处潮湿或梅雨季节,晴天宜经常暴晒,以祛潮气,天晴时更宜打开窗户,以通风去湿等等。在日常生活中注意避风、防寒、去湿,截其来路,是预防调养之良策。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.坚持经常锻炼:坚持经常锻炼可以增强体质,提高御邪能力。因“痹者,闭也”,风寒湿邪内留滞,痹阻气血而成。通过活动肢体,使全身气血流畅,调节体内阴阳平衡,日久可达到增强体质,减少疾病的目的。但锻炼时要注意根据自己的身体状况选择适当的活动方式,切勿一次运动量过大,用力过猛,必须循序渐进,贵在坚持,必要时可请医生或有关人员指导。此外,寒冷季节晨练不宜太早,免受风寒,对疾病不利。

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  3.保持精神愉快:疾病的发生于人的精神状态有密切的关系,因此,七情内伤可直接致病,亦可以,由七情内伤引起人体阴阳失调、气血亏损、抵抗力减弱,而易为外邪入侵。因此,避免情志过激或闷闷不乐、忧郁寡欢,保持精神愉快带来身体健康,正气内存,病安从来。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗

  (一)治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

  强直性脊柱炎虽无特效治疗方法,但早期治疗可缓解疼痛和减轻脊柱强直,抑制症状发展,预防畸形。后期治疗在于矫正畸形和治疗并发症。若为早期病人,应嘱其不要总是卧床休息,而要尽可能背靠椅子挺直背坐着。必要时可根据情况挺直腰站立。要睡硬板床,不垫枕头,以免脊柱和颈椎变形。本病同其他炎症性疾病一样,应适当休息,休息期间要进行适当活动、散步,绝不要整天卧床。夜间睡觉时,可用镇静剂,以促使睡眠。 医学百科网 | YxBaike.Com

  1.治疗原则 强直性脊柱炎的治疗目的是减缓疼痛和僵硬感。有研究表明,强直性脊柱炎患者患病20年后,85%以上患者每天仍有疼痛和僵硬感,超过60%患者需服用药物治疗。病人的教育对成功的治疗至关重要。病人必须了解,尽管疼痛和僵硬感,通过适当的非类固醇类抗炎药治疗会得到很好控制,但定期做治疗性体育锻炼对减少或防止畸形和残废是最重要的治疗方法。病人必须直立行走,定期做背部的伸展运动。睡硬板床并去枕平卧,最好是仰卧或伸背俯卧,避免卷曲侧卧。劝告病人戒烟,定期做深呼吸运动以维持正常的胸扩展度。游泳是强直性脊柱炎病人最好的运动方式,戴上潜水镜和通气管能使颈部明显屈曲畸形的患者做自由泳运动。虽然经常性的身体锻炼和NSAID药物方案成功地治疗了大多数强直性脊柱炎患者,仍有部分患者需要服用缓解病情的抗风湿药物。

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  心脏并发症可能需行动脉瓣置换或植入起搏器。肺尖纤维化虽不容易处理,但很少需要手术切除。颈椎受累可导致颈部各种运动明显受限,但寰枕和寰枢关节不会完全强直,还可允许一定程度的头部旋转和点头动作。特殊的宽视野镜对这样的患者很有用。同样,特殊的多棱镜可增加由于严重驼背行走时不能向前看的患者的视野。在极个别病情发展至晚期的患者,手术治疗很有帮助。全髋置换术可产生良好的效果,能部分或完全纠正病人因严重髋关节病变引起的残废。椎体楔形骨切除可用于有严重驼背患者,但要承担相对较高的偏瘫的风险。强直性脊柱炎的强直性骨质疏松非常容易引起骨折,即使是相对轻的外伤,包括患者回忆不起来的外伤也是如此。骨折线常是横贯性的。颈椎是最容易发生骨折的部位,常在颈5~颈6或颈6~颈7水平,且不容易被X线检查发现。磁共振成像对发现骨折有帮助。在任何晚期的强直性脊柱炎患者,一旦其主诉轻伤后有颈痛或胸痛,就要注意排除骨折。骨折可能引起脊柱椎间盘炎(椎间盘椎体破坏)和假关节形成。据报道强直性脊柱炎患者脊柱椎间盘炎的发生率是5%~6%,最常见的部位是胸1~腰1。但脊柱椎间盘炎可在没有外伤的情况下自发形成,有一半的患者无症状。一些患者需要卧床休息、局部制动,而不是锻炼,以助于形成纤维化和融合。这可能是少数需用支架固定的例子之一。 医学百科网 | YxBaike.Com

  2.药物治疗

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  (1)非类固醇抗炎药物(NSAID):目前治疗强直性脊柱炎的主要药物仍是NSAID。无论是急性发病还是在慢性病程中,都可用。NSAID来改善脊柱或是外周关节疾病的症状。所有NSAID均可减缓疼痛(后背痛、骶髂关节痛、外周关节炎引发的疼痛和间或出现的足跟痛)和僵硬感。尚未证实NSAID对骨性强直的进展过程有何种影响。NSAID的主要问题仍是胃肠道副作用和肾脏损伤,需要研制副作用更小的新药。有一项研究评估了塞来昔布对强直性脊柱炎的短期疗效,在这项随机的安慰剂对照研究中,246个活动期的强直性脊柱炎患者分别服用了安慰剂(n=76),塞来昔布(n=80)100mg,2次/d或酮洛芬(酮基布洛芬)(n=90)100mg,2次/d。6周后塞来昔布和酮洛芬组的疼痛和功能状态改善均明显优于安慰剂组,塞来昔布组,略优于酮洛芬组。

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  (2)糖皮质激素:口服皮质激素在强直性脊柱炎的长期治疗中毫无价值,因其副作用大,且不能阻止强直性脊柱炎的病程。顽固性肌腱端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好。眼前色素膜炎,可以通过扩瞳和以激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对外周关节炎可行关节腔内注射糖皮质激素治疗。同样,对那些顽固性的骶髂关节痛患者,CT引导下的骶髂关节内注射类固醇激素技术上可行。在一项历时6个月的开放性双盲-安慰剂对照的研究中,10例有明确骶髂关节炎症(其中有3例是双侧疼痛)参与了研究,强直性脊柱炎患者分为两组,其中一组骶髂关节内注射1.5ml长效激素(相当于62.5mg泼尼松),对照组注射同体积生理盐水作为对照,分别由医生和病人进行双盲评价(采用V强直性脊柱炎10cm记分法)。结果表明,药物起效时间是1~15天,其中8/13个患者在前3天内起效,注射第一月后,85%的药物组患者取得了良好的疗效,第六个月,58%的患者骶髂关节症状仍保持缓解,疼痛指数下降了33%(P<0.05)。该试验中,单足跳是临床特点中长期改善最为明显的。该研究表明,骶髂关节局部注射类固醇激素有良好耐受性和疗效。与对照组相比,治疗组的各项观察指标均明显改善。类似足跟痛样的肌腱端病也可局部注射类固醇激素来进行治疗。近年来国内也有一些类似的报道,对强直性脊柱炎患者有较好的疗效。 医学百科网 | YxBaike.Com

  (3)缓解病情药物:通常情况下,很少用缓解病情药治疗强直性脊柱炎。当NSAID治疗不能满意地控制病情、患者对NSAID耐受性较差,或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时,才考虑应用缓解病情药。

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  ①柳氮磺吡啶(柳氮磺胺吡啶)(SSZ或SASP):自1984年以来,SSZ在全世界广泛用于治疗强直性脊柱炎,其基本原理在于强直性脊柱炎患者有回肠炎症以及强直性脊柱炎和炎性肠病(克罗恩病和溃疡性结肠炎)有相关性。对应用SSZ治疗强直性脊柱炎的疗效的荟萃分析结果显示,SSZ(1.0g,2次/d)对强直性脊柱炎患者的晨僵时间、程度及腰痛程度以及血清IgG水平的改善优于安慰剂,对磺胺类过敏者不一定不能服用本药。到目前为止,只有SSZ被证实治疗强直性脊柱炎有效,且该药主要对患者的外周关节有效,但对脊柱和肌腱端病无效或效果不佳。而其他治疗药物(青霉胺、抗疟药以及金制剂)都没能证实可使强直性脊柱炎患者受益。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ②甲氨蝶呤:一种叶酸拮抗剂,广泛用于治疗RA。最近的两项开放性研究评估了甲氨蝶呤对顽固性强直性脊柱炎患者的疗效。一项历时3年的研究发现,17例强直性脊柱炎患者对甲氨蝶呤治疗反应良好,仅外周关节炎和虹膜睫状体炎无变化。重要的是,影像学检查未发现强直性脊柱炎患者脊柱和骶髂关节有加重趋势;另一项研究历时1年,观察了甲氨蝶呤对34例有脊柱病变强直性脊柱炎患者的疗效,其中53%的患者临床症状有改善,并减少了NSAID剂量、ESR降低,特别是外周关节炎症状明显改善,但脊柱症状没有变化。需进行安慰剂一对照试验来确定甲氨蝶呤对强直性脊柱炎的疗效。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ③帕米膦酸盐(Pamidronate):帕米膦酸盐是一种二膦酸盐类药物,有抑制骨再吸收作用,常用来治疗代谢性骨病(如Paget’s病、转移性的骨病和高钙血症)及多发性骨髓瘤。最近的研究发现它还可抑制IL-1、肿瘤坏死因子-α和IL-6等细胞因子产生并且可以抑制关节炎动物模型的炎症反应。最近的一项开放性研究评估了该药对顽固性强直性脊柱炎的疗效,16例患者分成两个剂量组,第一组有8例患者,每月静脉注射1次30mg帕米膦酸盐,持续3个月,随后3个月内,每月再静脉注射1次60mg;第2组8例患者,则只给予每月1次60mg静脉注射治疗,连续3个月。最后评估该药物对疾病活动性及患者功能等临床指标BASDAI、BASFI和实验室炎症指标(ESR)。第1组中,上述指标均有显著改善。第2组中,只有对髋关节和脊柱活动度的量化评估的BASMI有一定改善。第1组血沉进行性下降,到第6月评估点止,下降最显著。因此,该研究表明帕米膦酸盐有抗炎作用,可改善活动性强直性脊柱炎的脊柱症状,但这是一项无对照研究。上述研究者接着又采用双盲对照试验比较了另外38例强直性脊柱炎患者,每月给予60mg帕米膦酸盐和10mg(其作用等同于安慰剂)的差异,研究进行了6个月。结果显示60mg剂量组临床和功能指数均大大改善,而其炎症指标(ESR、CRP)却无显著变化。该研究结果肯定了先前的研究结果,帕米膦酸盐能使活动性强直性脊柱炎患者受益。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ④抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体:肿瘤坏死因子-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用,其效应包括激活淋巴细胞、释放其他细胞因子(如IL-1、IL-6)、前列腺素和金属蛋白酶;也可以促进血管形成和调节黏附分子作用。在强直性脊柱炎患者骶髂关节活检组织中,发现大量肿瘤坏死因子-αmRNA表达说明肿瘤坏死因子-α参与了强直性脊柱炎的发病机制。强直性脊柱炎患者血清中肿瘤坏死因子-α水平高于非炎性下腰痛患者。此外,强直性脊柱炎和脊柱关节病患者具有的亚临床肠道炎性病变和克罗恩病相似,而抗肿瘤坏死因子-α治疗对克罗恩病有效。因此,抗肿瘤坏死因子-α治疗对强直性脊柱炎同样奏效。

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  已用于治疗强直性脊柱炎的抗肿瘤坏死因子-α药物有单克隆抗体(infliximab)。它是一种人/鼠IgG1κ同型链上的嵌合性中和单克隆抗体。有两项开放性试验试验研究评价了该药对强直性脊柱炎的疗效,第一个试验验证了该药对11例有严重疾病活动性的难治性强直性脊柱炎患者的疗效。患者分别在第0、2和6周静脉输注Infliximab,剂量为4mg/kg。结果表明,参试患者在疾病活动性、功能和疼痛记分(BASDAI、BASFI、BASMI)和生活质量方面,均有显著改善。血清炎症标记物(ESR、CRP和IL-6水平)显著降低。该研究还采用磁共振(MRl)来了解脊柱炎症情况。患者入选时,5例患者中的3例有脊柱炎性活动,经3次注射后的6周内,脊柱的动态MRI检查发现炎症有所减轻或无变化。21例脊柱关节病患者参与了另一项试验,其中包括10例强直性脊柱炎,9例银屑病关节炎和2例分类未定的脊柱关节病,分别采用与第一个试验同样的治疗、观察方案。最后,所有患者的脊柱、外周关节症状均得以改善。血清中炎症标记物也显著下降。第一次注射3天后,就可观察到症状的改善并且一直持续3个月。本治疗耐受性好,无严重副作用(仅在个别病例观察到了诸如头晕、头痛、疲劳、腹泻和心悸)。两项试验均明确支持抗肿瘤坏死因子-α治疗强直性脊柱炎非常有效。但这两项试验只是对抗肿瘤坏死因子-α治疗短期疗效(3月时间)进行评价,没有设对照组,也未作随机化处理,仍需进行长期随访的大规模、双盲对照试验。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ⑤沙利度胺(thalidomide):沙利度胺有特异性免疫调节作用。它能抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-α,也能协同刺激人T淋巴细胞、辅助T细胞应答,还可抑制血管形成和黏附分子活性。体外试验可抑制由脂多糖刺激的单核细胞产生IL-12。因此,其免疫调节作用能够使其不仅有助于治疗多种疾病,如感染性疾病(麻风和HIV疾病)、恶性疾病(多发性骨髓瘤),而且也可以治疗炎性和自身免疫病(炎性肠病和RA)。肿瘤坏死因子-α在感染性和自身免疫病的发病机制中起重要作用,因此治疗这些疾病的机制主要与其抑制肿瘤坏死因子-α产生有关。

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  沙利度胺(反应停)对强直性脊柱炎的疗效在同时具有脊柱和外周关节疾病的2例严重的顽固性强直性脊柱炎患者身上得到了验证,患者的临床症状显著改善,与症状相平行的炎症参数(ESR和CRP水平)下降。由于出现了白细胞减少症,沙利度胺剂量由300mg/d减至200mg/d。国内观察表明,200mg/d沙利度胺对19/24例难治性强直性脊柱炎患者有效,主要通过调节致炎因子基因如肿瘤坏死因子-α、IL-1β、IL-6、MIP等的表达而发挥作用。主要副作用包括困倦、口苦、头皮屑增多和口干。未发现外周神经疾病和白细胞减少症。沙利度胺因其致畸性而受到关注,有生育能力的女性需采取严格的避孕措施。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ⑥阿米替林(Amitriptyline):阿米替林是一个三环类抗抑郁药物,有5-羟色胺和抗胆碱酯酶活性,主要有镇静、止痛和催眠作用。有研究证明,小剂量的阿米替林可用于治疗纤维肌痛、疲劳感。该药物本身并无抗炎作用,但却是小剂量NSAID治疗最好的辅助治疗方式。研究发现,疲劳是大多数强直性脊柱炎患者的主要症状,严重的疲劳感会导致强直性脊柱炎患者活动能力降低,引起晨僵感和疼痛加重并有明显的睡眠障碍。最近一项研究观察了小剂量阿米替林(30mg/晚)对100例强直性脊柱炎患者的疗效。结果发现,与安慰剂组相比,阿米替林组所有的评估指标均得以明显改善,安慰剂组只有疼痛、晨僵和BASFI有所改善。阿米替林组睡眠得以改善患者的数量远远高于安慰剂组(分别是66%和20%,P<0.001)。结果证明,小剂量的阿米替林耐受性好并可显著改善睡眠状况。虽然阿米替林提高了强直性脊柱炎患者睡眠质量,但晨僵感并没有加重,事实上,患者的关节僵硬症状得到了显著改善。因此,阿米替林,用于治疗强直性脊柱炎的最大优势在于它可促进睡眠的完整性,并由此减轻疲劳感。

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  3.放射治疗:因放射治疗副作用较大,容易引起白细胞下降和放射病,故目前较少应用,但应用小剂量多次照射,对缓解症状和延缓畸形发生确有一定疗效。 医学百科网 | YxBaike.Com

  4.外科治疗:已发生关节畸形并达半年以上者,可根据具体情况手术治疗: 医学百科网 | YxBaike.Com

  ①肌腱松解术:对关节尚能活动,畸形是由于关节周围软组织挛缩造成的患者,常用肌腱切断术和肌腱延长术,必要时可再加用关节囊切除术及其他软组织松解术。

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  ②骨关节手术:对关节强直是畸形造成的患者,可施行下列手术:

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  A.切骨矫形术:在近关节处切骨,然后将肢体置于功能位。此项手术最多用于髋关节畸形。矫正驼背畸形,可用脊椎切骨术,于腰3与腰4部位进行。手术先切断切除部位的棘突、椎板和关节突,然后以手法将脊柱压直,术后用接骨板内固定棘突,或嘱病人在石膏床上休息6~8周。有髋关节畸形者不宜采用脊椎切骨术。

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  B.关节融合术若关节强直不够坚固,并在活动时产生疼痛,或关节畸形不能用上述方法矫正时,可考虑采用关节融合术。 医学百科网 | YxBaike.Com

  C.关节成形术:双侧髋关节均发生强直时,应行双侧或单侧关节成形术。效果较为满意的是不锈钢帽成形术。另外,亦可考虑Batchelor假关节术。

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  5.并发症的治疗:

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  ①眼部治疗:为了预防虹膜炎发展为青光眼和失明,可局部或全身应用阿托品和糖皮质激素治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ②心脏病治疗:主动脉瓣关闭不全、充血性心力衰竭、心脏扩大、心脏传导阻滞的治疗,与其他原因造成上述心脏异常的治疗相同。有手术指征时。可考虑手术治疗。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ③肺部并发症治疗:并发细菌或霉菌感染时,可应用有效的抗生素或抗霉菌制剂。 医学百科网 | YxBaike.Com

  ④其他:当颈椎畸形压迫神经时,可手术切除骨板,解除压迫症状。 医学百科网 | YxBaike.Com

预后

  强直性脊柱炎的病程演变差异很大,其特征是自发缓解和加重交替出现,一般预后较好,有自限性。少数患者迅速骨损并在早期出现严重残疾,髋关节受累及颈椎完全强直。

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  轻型患者的存活期和一般人群无差别。然而,并发脊柱骨折,心血管系统受累,肾淀粉样变性,以及其他严重并发症会使某些患者的生存期缩短。大多数患者的功能丧失发生在发病的头10年内,并与外周关节炎、脊柱的X线变化和“竹节状脊柱”有关。病程大于20年者,80%的患者仍有疼痛与发僵,60%以上的患者需要药物治疗。约85%的病人预后较好,即使发生严重畸形或造成残废,经手术治疗仍能生活自理。少数病人有可能死于心力衰竭、尿毒症及颈椎骨折并发截瘫。

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