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急性呼吸窘迫综合征

急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征
急性呼吸窘迫综合征,是指由心源性以外的各种肺内外致病因子导致的急性进行性缺氧性呼吸衰竭(I型)。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞巨噬细胞等)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高的病理基础。急性呼吸窘迫综合征是一种严重的疾病早在3000年前已有对这种疾病的描述,1967年Aschbaugh观察12例患者临床表现、X线胸片及病理改变均类似婴儿呼吸窘迫综合征(IRDS),为了区别后者提出“成人呼吸窘迫综合征”(adult respiratory distress syndrome,ARDS)。

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流行病学

急性呼吸窘迫综合征肺泡
急性呼吸窘迫综合征亦可发生在青少年,且为急性发病,故于1992年在西班牙召开ARDS欧美联席会议上,提出急性(acute)代替成人(adult),并将急性肺损伤(ALI)引入为ARDS前期而ARDS为重度ALI概念。ARDS实质上是一种以进行性呼吸困难和顽固性低氧为特征的急性呼吸衰竭,它是一系列病理改变的连续变化过程,其病理特点是重度的ALI,它由多种病因引起广泛肺泡损伤,在支气管和肺泡内积聚大量的血液血浆水肿液、漏出液和支气管分泌物的混杂液体,而病人无能力将其咳出加以伤后释出多种细胞因子使肺泡膜与内皮损伤,导致肺间质水肿等因素引起严重缺氧。二者的主要差别是ALI代表早期阶段PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg),而ARDS则是ALI发展到后期的典型的表现PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)。
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资料显示在美国,每年约有15万名ARDS患者,其病死率虽有所下降,但仍可达40%~70%,若伴脓毒症则高达90%大量研究表明,80%以上的ARDS发生于原发病后24~48h,而脓毒症患者多于6h内并发ARDS。高危患者度过最初2天以后发生ARDS的可能性明显减少。 医学百科网 | YxBaike.Com

病因

急性呼吸窘迫综合征肺毛细血管
虽然ARDS的共同基础是肺泡-毛细血管的急性损伤,但引起ARDS的原发病却多达100余种,包括吸入、肺部感染、肺外严重的感染、创伤、休克全身炎症反应综合征(SIRS)等。诱发ARDS的原发病或基础疾病或始动致病因子很多。

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发病机制: 医学百科网 | YxBaike.Com

ARDS发病的共同基础是肺泡——毛细血管的急性损伤。肺损伤可以是直接的,如胃酸毒气的吸入,胸部创伤等导致内皮或上细胞物理化学性损伤。而更多见的则是间接性肺损伤。虽然肺损伤的机制迄今未完全阐明,但已经确认它是全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的一部分。    

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1.全身炎症反应  临床上严重感染、多发创伤是导致急性肺损伤和ARDS最主要的病因,其中主要的病理生理过程是SIRS。在ARDS的复杂的病理生理机制中包含着对损伤的炎性反应和抗炎性反应两者之间微妙的平衡与失衡关系。事实上,机体对损伤产生的炎性反应物质会被内源性抗炎性物质所对抗,这种在SIRS和代偿性抗炎症反应综合征(compensatory anti—inflammatory responsc syndrome,CARS)之间的平衡是机体对损害因素适当反应的关键。如果出现过度SIRS反应,则可能发展为多脏器功能障碍综合征(MODS),如果发生过度CARS,则可能导致免疫抑制或感染并发症,因此在ARDS危重病人中,这两种拮抗的反应综合征可能决定了患者的最终命运。
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2.炎症细胞  几乎所有肺内细胞都不同程度地参与ARDS的发病,而作为ARDS急性炎症最重要的效应细胞是多形核白细胞(PMN)、单核巨噬细胞等ARDS时,PMN在肺毛细血管内大量聚集,然后移至肺泡腔,这一过程有多种黏附分子的参与和调控。PMN呼吸暴发和释放其产物是肺损伤的重要环节。经刺激而激活的肺泡巨噬细胞〔AM〕释放炎症细胞因子促使PMN在肺趋化和聚集很可能是ALI的启动因子。
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肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞等结构细胞不单是靶细胞,也能参与炎症免疫反应,在ARDS在次级炎症反应中具有特殊意义。    

3.炎症介质  炎症细胞激活和释放介质是同炎症反应伴随存在的,密不可分。众多介质参与ARDS的发病,包括:①脂类介质如花生四烯酸代谢产物、血小板活化因子(PAF);②活性氧有超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)等。③肽类物质 如PMNs/AMs蛋白酶、补体底物、参与凝血与纤溶过程的各种成分细胞因子等。

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临床表现

急性呼吸窘迫综合征X线胸片
起病多急骤典型临床经过可分4期。 医学百科网 | YxBaike.Com

1.损伤期  在损伤后4~6h以原发病表现为主,呼吸可增快,但无典型呼吸窘迫。X线胸片无阳性发现。 医学百科网 | YxBaike.Com

2.相对稳定期  在损伤后6~48h经积极救治,循环稳定而逐渐出现呼吸困难、频率加快、低氧血症、过度通气、PaCO2降低,肺体征不明显X线胸片可见肺纹理增多、模糊和网状浸润影,提示肺血管周围液体积聚增多和间质性水肿 医学百科网 | YxBaike.Com

3.呼吸衰竭期  在损伤后24~48h呼吸困难、窘迫和出现发绀,常规氧疗无效,也不能用其他原发心肺疾病来解释。呼吸频率加快可达35~50次/min,胸部听诊可闻及湿啰音。X线胸片两肺有散在斑片状阴影或呈磨玻璃样改变,可见支气管充气征。血气分析PaCO2和PaCO2均降低常呈代酸呼碱。

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4.终末期  极度呼吸困难和严重发绀,出现神经精神症状如嗜睡谵妄昏迷等X线胸片示融合成大片状浸润阴影,支气管充气征明显。血气分析严重低氧血症、CO2潴留,常有混合性酸碱失衡,最终可发生循环功能衰竭。 医学百科网 | YxBaike.Com

诊断

急性呼吸窘迫综合征引发心肌病
1.心源性肺水肿(左心衰竭) 急性呼吸窘迫综合征是具有肺泡毛细血管膜损伤、血管通透性增加所致的非心源性肺水肿,因而必须与由于静水压增加等因素所引起的心源性肺水肿鉴别心源性肺水肿常见于高血压性心脏病冠状动脉硬化性心脏病心肌病等引起的左侧心力衰竭以及二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭它们都有心脏病史和相应的临床表现如结合胸部X线和心电图检查,诊断一般不难。心导管肺毛细血管楔压(Paw)在左心衰竭时上升(Paw>2.4kPa)对诊断更有意义 医学百科网 | YxBaike.Com

2.急性肺栓塞 多见于手术后或长期卧床者,血栓来自下肢深部静脉或盆腔静脉急性呼吸窘迫综合征起病突然,有呼吸困难、胸痛咯血、发绀、PaO2下降等表现,与ARDS不易鉴别。血乳酸脱氢酶上升,心电图异常(典型者SQT改变),放射性核素肺通气灌注扫描等改变对诊断肺栓塞有较大意义。肺动脉造影对肺栓塞诊断意义更大。 医学百科网 | YxBaike.Com

3.严重肺炎 肺部严重感染包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、粟粒性肺结核等可引起ARDS。然而也有一些重度肺炎患者(特别如军团菌肺炎)具有呼吸困难、低氧血症等类似ARDS临床表现,但并未发生ARDS。它们大多肺实质有大片浸润性炎症阴影,感染症状(发热白细胞增高、核左移)明显,应用敏感抗菌药物可获治愈。

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4.特发性肺间质纤维化 部分特发性肺纤维化患者呈亚急性发展有Ⅱ型呼吸衰竭表现,尤其在合并肺部感染加重时,可能与ARDS相混淆。急性呼吸窘迫综合征胸部听诊有Velcro啰音,胸部X线检查呈网状、结节状阴影或伴有蜂窝状改变,病程发展较ARDS相对缓慢肺功能为限制性通气障碍等可作鉴别。 医学百科网 | YxBaike.Com

治疗

急性呼吸窘迫综合征吸入糖皮质激素进行治疗
ARDS治疗应积极治疗原发病,防止病情继续发展。更紧迫的是要及时纠正患者严重缺氧在治疗过程中不应把ARDS孤立对待,而应将其视为多脏器功能障碍综合征(MODS)的一个组成部分在呼吸支持治疗中,要防止呼吸机所致肺损伤(VILI)、呼吸道继发感染和氧中毒等并发症的发生。根据肺损伤的发病机制探索新的药理治疗也是研究的重要方向。

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1.一般治疗  ARDS患者处于高代谢状态,应及时补充热量和高蛋白、高脂肪营养物质。应尽早给予强有力的营养支持,鼻饲或静脉补给。应将病人放在半坐位,在氧气充足、湿化的床罩内,做肋间神经封闭以控制胸痛,促使病人咳嗽;应考虑做鼻气管吸痰,经支气管镜吸引及气管切开吸痰。

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2.控制静脉输液量  一般应适当控制液体量,降低肺血管内静水压限制液体输入,在保证血容量、稳定血压前提下,要求出入液量轻度负平衡(-500~-1000ml/d)。在内皮细胞通透性增加时,胶体可渗至间质内,加重肺水肿,故在ARDS的早期血清蛋白浓度正常时不宜给胶体液。使肺小动脉楔压(PAWP)维持在1.37~1.57kPa(14~16cmH2O)。一般输液量控制在1ml/(kg?h)。 医学百科网 | YxBaike.Com

3.药物治疗 医学百科网 | YxBaike.Com

(1)激素治疗:激素治疗ARDS是通过激素的综合作用。糖皮质激素可以降低肺毛细血管通透性,减少渗出,减轻肺间质水肿和透明膜的形成所致的弥散障碍。同时糖皮质激素可以增加肺泡表面活性物质的生成,降低表面张力,减少肺泡萎陷所致的肺内分流。

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适应证有:ARDS晚期纤维增殖期、脂肪栓塞引起的ARDS急性胰腺炎误吸呼吸道烧伤和有毒性气体吸入、脓毒性休克并发的ARDS。

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(2)激素治疗ARDS的原则是早期、大剂量、短疗程:所谓早期应在肺泡毛细血管内膜明显受损前。另外激素治疗ARDS的机制之一是GC-GCR复合物是体内主要的抗炎因子GC-GCR对多种炎性因子起关键性阻断作用,但GC-GCR效应只能抑制炎症因子的释放,对已释放的炎性介质无能为力。鉴于此原因对于ARDS的治疗宜早。 医学百科网 | YxBaike.Com

参考资料

[1] 全民健康网 http://zhuanti.qm120.com/neike/huxi/ita/jxhxz/
[2] 好大夫在线 http://www.haodf.com/jibing/jixinghuxijiongpozonghezheng.htm?ps=10&prov=hunan 医学百科网 | YxBaike.Com

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